Maladies des yeux : guide complet des pathologies ophtalmologiques

Amétropies : les troubles de la réfraction

Les amétropies désignent les défauts optiques de l’œil qui empêchent la formation d’une image nette sur la rétine. Elles ne sont pas des maladies à proprement parler mais des variations anatomiques qui se corrigent par des lunettes, des lentilles de contact ou par chirurgie réfractive (PKR, LASIK, SMILE, implant phaque ICL). Elles touchent une part majoritaire de la population française adulte.

• Myopie — vision floue de loin. Œil trop long ou cornée trop bombée. ~40 % des 18-30 ans en France selon l’INSERM, prévalence en très forte augmentation. Notation sphérique négative (ex. -3,00 D).
• Hypermétropie — œil trop court. Vision floue de près d’abord (compensée par l’accommodation chez le jeune), puis de loin avec l’âge. Notation sphérique positive (ex. +2,00 D).
• Astigmatisme — irrégularité de courbure cornéenne. La cornée en forme de « ballon de rugby » déforme la vision à toutes les distances. Notation par cylindre et axe (ex. -1,25 à 90°).
• Presbytie — perte progressive de l’accommodation par sclérose du cristallin liée au vieillissement. Apparaît vers 40-45 ans et s’aggrave jusqu’à 60 ans. Touche la quasi-totalité des plus de 50 ans.

La myopie évolutive de l’enfant constitue un enjeu de santé publique. Plusieurs techniques de freination myopique ont été validées : atropine basse dose (0,01 à 0,05 %), orthokératologie, verres défocalisés (DIMS, HALT). Elles permettent de réduire la progression myopique de 50 à 70 % en moyenne. L’OMS classe désormais la prévention de la myopie parmi ses priorités face à l’épidémie mondiale.

Cataracte

La cataracte désigne l’opacification progressive du cristallin, la lentille naturelle de l’œil. C’est l’évolution physiologique du vieillissement oculaire, mais elle peut aussi être secondaire (traumatisme, corticoïdes, diabète, uvéite, radiothérapie) ou congénitale. Symptômes : baisse progressive de la vision, sensation de brouillard, éblouissement aux phares la nuit, modification fréquente des lunettes, diminution du contraste.

La chirurgie de la cataracte consiste à remplacer le cristallin opacifié par un implant intraoculaire. Réalisée par phacoémulsification sous anesthésie locale (collyre), elle dure 15 à 20 minutes et permet une récupération visuelle en 24-48 heures. Avec environ 800 000 interventions par an, c’est l’acte chirurgical le plus pratiqué en France. Les implants modernes (monofocaux, multifocaux, EDOF, toriques) permettent de corriger simultanément les amétropies préexistantes.

• Cataracte sénile — la forme classique, liée à l’âge. Apparaît généralement après 60 ans.
• Opacification capsulaire postérieure (OCP) — improprement appelée « cataracte secondaire », désigne l’opacification de la capsule cristallinienne après chirurgie. Se traite simplement par capsulotomie au laser YAG en quelques minutes.
• Cataracte congénitale — forme rare touchant le nourrisson ou le jeune enfant, nécessite une prise en charge chirurgicale précoce pour prévenir l’amblyopie.

Cornée et segment antérieur

La cornée est la lentille transparente située en avant de l’iris. Avec environ 43 dioptries, elle fournit les deux tiers du pouvoir réfractif de l’œil. Ses pathologies sont multiples : infectieuses, inflammatoires, dystrophiques, traumatiques, dégénératives.

• Kératocône — déformation progressive de la cornée en forme de cône, qui devient amincie et irrégulière. Débute généralement à l’adolescence, prévalence ~1 sur 2 000. Le cross-linking cornéen stoppe l’évolution dans la grande majorité des cas s’il est réalisé suffisamment tôt.
• Dystrophie de Fuchs (guttata) — perte progressive des cellules endothéliales, qui peut conduire à un œdème cornéen et à une greffe endothéliale (DMEK). Diagnostic par microscopie spéculaire.
• Conjonctivites infectieuses ou allergiques — très fréquentes, généralement bénignes, virales le plus souvent.
• Abcès de cornée et kératites infectieuses — urgences ophtalmologiques, particulièrement chez les porteurs de lentilles de contact.
• Herpès oculaire et zona ophtalmique — réactivations virales pouvant menacer la transparence cornéenne.
• Kératite récidivante — érosions épithéliales itératives, souvent post-traumatiques.
• Épisclérite et sclérite — inflammations des enveloppes externes de l’œil, parfois associées à des maladies systémiques (polyarthrite, lupus).
• Hyphéma et hémorragie sous-conjonctivale — saignements oculaires, le plus souvent bénins mais nécessitant un examen.

Glaucome

Le glaucome est une neuropathie optique progressive caractérisée par la destruction des fibres du nerf optique, le plus souvent associée à une élévation de la pression intraoculaire. C’est la première cause de cécité irréversible dans le monde, touchant environ 1 million de Français — dont 400 000 environ qui ignorent leur diagnostic, la maladie étant longtemps asymptomatique.

Le diagnostic repose sur la triade tonométrie + OCT du nerf optique + champ visuel. Le traitement, parfois à vie, vise à baisser la pression intraoculaire pour ralentir la progression : collyres hypotenseurs en première intention, laser SLT en deuxième ligne, chirurgie filtrante ou MIGS en cas d’échec médical.

• Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) — la forme classique, ~90 % des glaucomes. Évolution silencieuse, atteinte du champ visuel progressive.
• Glaucome à pression normale (GPN) — 30 à 40 % des glaucomes évoluent avec une pression intraoculaire dans les limites de la normale. Diagnostic plus difficile, dépistage par OCT du nerf optique fondamental.
• Glaucome aigu par fermeture de l’angle — urgence ophtalmologique avec pression intraoculaire souvent > 50 mmHg, douleur oculaire intense, vision floue, vomissements. Nécessite une iridotomie laser en urgence.
• Glaucome pigmentaire — par libération de pigment irien, touche préférentiellement les jeunes hommes myopes.
• Glaucome congénital — rare (1 sur 10 000), nécessite une chirurgie précoce pour préserver la vision de l’enfant.

Facteurs de risque du glaucome : âge > 40 ans, antécédents familiaux au premier degré (risque multiplié par 5-10), origine africaine ou afro-caribéenne, myopie forte, diabète, utilisation prolongée de corticoïdes. La SFO recommande un dépistage systématique après 40 ans, plus précoce en présence de ces facteurs.

Maladies de la rétine, du vitré et de la macula

Les pathologies de la rétine regroupent toutes les atteintes du fond de l’œil. Elles peuvent être dégénératives (DMLA), vasculaires (diabète, occlusions), mécaniques (décollement de rétine, trou maculaire), inflammatoires (uvéites postérieures, toxoplasmose), tumorales (mélanome choroïdien), ou liées à la myopie forte.

Les symptômes d’alerte à connaître :

• Myodésopsies récentes et abondantes — corps flottants nouveaux dans le champ visuel
• Phosphènes — éclairs lumineux, signe possible de traction vitréo-rétinienne
• Métamorphopsies — lignes droites perçues comme déformées (test de la grille d’Amsler)
• Scotome — tache noire ou grise dans le champ visuel
• Voile noir progressif ou amputation soudaine du champ visuel — urgence absolue (décollement de rétine, occlusion vasculaire)

Principales pathologies rétiniennes

• DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) — première cause de malvoyance après 50 ans, ~1,5 million de Français. Forme sèche (atrophique, 80-85 %) et forme exsudative (humide, 15-20 %) traitée par injections intravitréennes d’anti-VEGF.
• Rétinopathie diabétique — 30-40 % des 4 millions de diabétiques français. Première cause de cécité chez les actifs (20-65 ans). Dépistage annuel obligatoire.
• Décollement de rétine — urgence chirurgicale, 10 000 à 15 000 cas/an en France. Pris en charge sous 24-72 h par vitrectomie ou cryoindentation.
• Déchirure de rétine et décollement postérieur du vitré — précurseurs du décollement, traités préventivement par laser argon.
• Membrane épirétinienne — pellicule contractile sur la macula. Traitement chirurgical par vitrectomie avec pelage.
• Trou maculaire — défect anatomique en regard de la fovéa, traitement par vitrectomie avec gaz.
• Hémorragie du vitré — saignement intraoculaire, surveillance ou vitrectomie selon l’évolution.
• Occlusions vasculaires rétiniennes — OACR (occlusion artère centrale), urgence absolue (4-6 h), et OVCR (occlusion veine centrale) traitée par injections d’anti-VEGF.
• Œdème maculaire — accumulation de liquide intra-rétinien, traité par injections intravitréennes ou laser focal.
• Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) — typiquement chez l’homme jeune stressé, soulèvement séreux maculaire.
• Corps flottants (myodésopsies) — opacités du vitré, généralement bénignes mais nécessitant un fond d’œil pour éliminer une déchirure.
• Nævus et mélanome choroïdien — lésions pigmentées de la choroïde, surveillance ou traitement spécialisé.
• Néovaisseaux du myope fort — complication de la myopie forte (>-6 D), traitée par injections d’anti-VEGF.
• Endophtalmie — infection grave intraoculaire, urgence absolue, le plus souvent post-opératoire.

Neuro-ophtalmologie

La neuro-ophtalmologie explore les pathologies à l’interface entre l’œil et le système nerveux central. Elle concerne le nerf optique, les voies visuelles (chiasma, radiations optiques, cortex visuel), les nerfs oculomoteurs, le système pupillaire et les voies cérébrales impliquées dans la vision.

• Névrite optique — inflammation aiguë du nerf optique, souvent révélatrice d’une sclérose en plaques chez l’adulte jeune. Baisse de la vision avec douleur à la mobilisation du globe.
• Œdème papillaire — gonflement du nerf optique, bilatéral en cas d’hypertension intracrânienne (urgence neurologique), unilatéral dans d’autres causes (NOIAA, papillite).
• Migraine ophtalmique — aura visuelle (scotome scintillant, lignes en zigzag) précédant typiquement la céphalée migraineuse. Bénigne mais à différencier d’un accident vasculaire transitoire.
• Diplopie — vision double, monoculaire (cataracte, kératocône) ou binoculaire (atteinte des nerfs oculomoteurs III, IV, VI, myasthénie, AVC).
• Anisocorie — asymétrie pupillaire, peut signer une atteinte neurologique (Claude-Bernard-Horner, paralysie du III, pupille d’Adie).
• Cécité ou baisse de vision transitoire — amaurose fugace, alarme d’un éventuel accident ischémique transitoire (AIT), nécessite un bilan vasculaire en urgence.

Le mot de l’ophtalmologue

« La grande majorité des pathologies oculaires graves sont silencieuses à leur début. Le glaucome détruit le nerf optique sans douleur, la DMLA débute par de petites déformations à peine perceptibles, la rétinopathie diabétique évolue sans aucun symptôme jusqu’à une baisse brutale de la vision. La consultation ophtalmologique systématique — tous les 2 à 3 ans avant 40 ans, plus souvent ensuite — est le seul moyen de dépister précocement ces maladies, à un stade où les traitements sont les plus efficaces. À l’inverse, certains symptômes imposent une consultation en urgence sous 24-48 heures : éclairs lumineux, corps flottants nouveaux et abondants, voile noir, amputation du champ visuel, baisse brutale de la vision, douleur oculaire intense, rougeur avec photophobie. Ne pas les négliger peut sauver une vision — et parfois, comme dans l’œdème papillaire bilatéral ou la baisse de vision transitoire, une vie. »

Dr Hugo Bourdon — Ophtalmologue, chirurgien réfractif

Tableau récapitulatif : prévalence des principales pathologies oculaires en France

Dépistage et prévention en ophtalmologie

La HAS et la SFO recommandent un calendrier de dépistage adapté à l’âge et aux facteurs de risque individuels :

• Nourrisson (9-12 mois) : dépistage de l’amblyopie, du strabisme, de la cataracte congénitale, du rétinoblastome
• Enfant 3 ans, entrée en CP, puis tous les 1-2 ans : mesure de l’acuité visuelle, dépistage des amétropies et de l’amblyopie
• Adolescent et adulte jeune (15-40 ans) : consultation tous les 2-3 ans en l’absence de symptôme, annuelle pour les porteurs de lentilles ou les myopes forts
• Adulte 40-65 ans : tous les 1-2 ans. Début du dépistage du glaucome, de la DMLA et de la cataracte. La presbytie apparaît
• Après 65 ans : consultation annuelle. Dépistage renforcé de la DMLA, de la cataracte, du glaucome chronique
• Diabétique : bilan ophtalmologique annuel obligatoire dès le diagnostic, plus rapproché si la rétinopathie progresse
• Hypertendu mal équilibré : annuel
• Antécédents familiaux de glaucome ou de DMLA : dépistage annuel dès 35-40 ans (10 ans avant l’âge de découverte du parent)
• Myope fort (> -6 D) : fond d’œil annuel pour surveillance de la périphérie rétinienne (déchirures), de la macula et du nerf optique
• Patient sous corticoïdes prolongés : contrôle tensionnel et lenticulaire tous les 6 mois (risque de glaucome cortico-induit et de cataracte)

Quand consulter en urgence ?

Certains signes imposent une consultation ophtalmologique en urgence (sous 24-48 heures, voire immédiate selon le contexte) :

• Baisse brutale de la vision, partielle ou totale (occlusion vasculaire, névrite optique, hémorragie maculaire, décollement de rétine)
• Voile noir progressif dans le champ visuel (décollement de rétine — urgence chirurgicale sous 24-72 h)
• Éclairs lumineux (phosphènes) et corps flottants nouveaux et abondants (décollement postérieur du vitré, déchirure rétinienne)
• Amputation soudaine d’une partie du champ visuel (occlusion vasculaire, décollement de rétine, AVC occipital)
• Douleur oculaire intense avec rougeur et photophobie (uvéite aiguë, glaucome aigu par fermeture de l’angle, kératite)
• Diplopie d’apparition récente (atteinte d’un nerf oculomoteur, anévrisme cérébral, AVC, myasthénie)
• Œil rouge chez un porteur de lentilles de contact (suspicion d’abcès de cornée, urgence vraie)
• Traumatisme oculaire contondant ou perforant, projection chimique (rinçage abondant immédiat à l’eau ou au sérum physiologique avant transfert)
• Œdème papillaire bilatéral ou suspicion d’hypertension intracrânienne (urgence neurologique, IRM cérébrale)

En cas de doute, ne pas hésiter à contacter le 15 (Samu), le service d’urgences ophtalmologiques du CHU le plus proche, ou son ophtalmologue traitant. Une prise en charge précoce conditionne souvent le pronostic visuel.

Foire aux questions sur les maladies des yeux

Sources et références

• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• Dépistage et prévention en ophtalmologie — Haute Autorité de Santé (HAS)
• Œil et vision — Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM)
• Thèmes de santé — Assurance Maladie (Ameli.fr)
• Eye Health A-Z — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Health A to Z — National Health Service (NHS)
• Blindness and Vision Impairment — World Health Organization (WHO)
• L’ophtalmologie — Label QualiDoc
• Ophtalmologie — Wikipédia