Les examens ophtalmologiques à Toulon : panorama complet et indications

Difficile de s’y retrouver entre OCT, topographie, champ visuel, biométrie ou angiographie : chaque examen ophtalmologique répond à une question clinique précise. Au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie, le Dr Hugo Bourdon dispose d’un plateau technique complet permettant de réaliser sur place la plupart des examens nécessaires au diagnostic, au suivi et à la préparation chirurgicale des pathologies oculaires. Cette page vous présente l’ensemble des examens cliniques et paracliniques pratiqués, leurs indications, leur déroulement et leurs limites. Chaque examen dispose d’une fiche détaillée dédiée pour aller plus loin.

À quoi servent les examens ophtalmologiques ?

L’examen ophtalmologique poursuit quatre objectifs cliniques majeurs, qui orientent le choix des examens à réaliser :

• Mesurer la fonction visuelle — acuité de loin et de près, réfraction, vision des couleurs, vision binoculaire, champ visuel
• Analyser l’anatomie de l’œil — segment antérieur (cornée, iris, cristallin), segment postérieur (vitré, rétine, nerf optique)
• Dépister les pathologies silencieuses — glaucome, DMLA, rétinopathie diabétique, kératocône infraclinique
• Préparer une intervention chirurgicale — bilan préopératoire pour la cataracte, la chirurgie réfractive, le glaucome ou la rétine

L’ophtalmologie moderne repose sur une complémentarité étroite entre examen clinique et imagerie. La clinique reste le socle (acuité, réfraction, examen à la lampe à fente, fond d’œil) ; l’imagerie haute résolution (OCT, topographie, biométrie) apporte une précision micrométrique indispensable pour le dépistage précoce, la décision chirurgicale et le suivi évolutif.

Les examens cliniques de routine

Ces examens constituent le socle de toute consultation ophtalmologique. Ils sont réalisés systématiquement, sans dilatation préalable dans la grande majorité des cas, et orientent la suite du bilan.

Acuité visuelle et réfraction

L’acuité visuelle mesure la capacité de l’œil à discriminer les détails. Elle est évaluée de loin (échelle de Monoyer ou de Snellen à 5 mètres) et de près (échelle de Parinaud à 33 cm). L’objectif est d’atteindre 10/10 de loin et Parinaud 2 de près.

La réfraction détermine la correction optique idéale (lunettes ou lentilles) pour atteindre la meilleure acuité possible. Elle comprend :

• Réfraction objective — mesure automatique par un autoréfractomètre, indolore et rapide (3 secondes par œil)
• Réfraction subjective — ajustement fin par l’orthoptiste ou l’ophtalmologiste à l’aide de verres correcteurs, en partant de la mesure objective
• Réfraction sous cycloplégie — après instillation de collyre paralysant l’accommodation (Skiacol® chez l’enfant, Mydriaticum® chez l’adulte), indispensable chez l’enfant et avant chirurgie réfractive

La réfraction révèle les amétropies : myopie (vision floue de loin), hypermétropie (effort accommodatif, fatigue visuelle), astigmatisme (vision floue de loin et de près) et presbytie (baisse de vision de près après 45 ans).

Examen à la lampe à fente (biomicroscopie)

La lampe à fente est un microscope binoculaire couplé à une source lumineuse fine et orientable. Elle permet une exploration détaillée du segment antérieur de l’œil :

• Paupières et cils — recherche d’une blépharite, d’un chalazion, d’un orgelet
• Conjonctive et sclère — rougeur, sécrétions, conjonctivite, épisclérite, ptérygion
• Cornée — transparence, intégrité épithéliale (test à la fluorescéine), recherche d’abcès, d’kératite ou de kératocône
• Chambre antérieure — profondeur, transparence, recherche de cellules inflammatoires (uvéite), de sang (hyphéma)
• Iris et pupille — mobilité, réactivité, recherche d’anisocorie, de synéchies
• Cristallin — transparence, dépistage d’une cataracte débutante ou évoluée

Tonométrie : la mesure de la pression intraoculaire

La tonométrie mesure la pression intraoculaire (PIO), paramètre essentiel pour le dépistage et le suivi du glaucome. La valeur normale est comprise entre 10 et 21 mmHg. Trois techniques principales sont utilisées :

• Tonométrie à aplanation de Goldmann — référence internationale, mesure de contact après instillation de collyre anesthésique et de fluorescéine
• Tonométrie à air pulsé (non-contact) — rapide, sans contact, idéale pour le dépistage et le suivi simple
• Tonométrie à rebond (iCare) — sans anesthésie, particulièrement adaptée à l’enfant et au sujet anxieux

La mesure doit être corrigée par l’épaisseur cornéenne centrale (pachymétrie) : une cornée fine sous-estime la PIO réelle, une cornée épaisse la surestime. C’est pourquoi un dépistage de glaucome moderne associe systématiquement tonométrie, pachymétrie et OCT du nerf optique.

Fond d’œil

L’examen du fond d’œil permet d’observer directement la rétine, la macula, la papille optique et les vaisseaux rétiniens. Il est réalisé :

• Sans dilatation au verre de Volk à la lampe à fente — exploration centrale rapide
• Avec dilatation pupillaire (Mydriaticum®, Néosynéphrine®) — exploration exhaustive jusqu’en périphérie rétinienne, indispensable en cas de baisse de vision, de corps flottants brutaux, d’éclairs lumineux, de myopie forte, de diabète, d’DMLA suspectée

Le fond d’œil dilaté est obligatoire en bilan préopératoire de cataracte ou de chirurgie réfractive afin d’écarter une déchirure rétinienne, un trou maculaire ou une maladie maculaire qui modifierait le pronostic visuel.

L’imagerie ophtalmologique avancée

L’imagerie a révolutionné l’ophtalmologie en apportant une précision micrométrique au diagnostic et au suivi. Tous ces examens sont disponibles sur place au Centre Iris à Toulon.

OCT (Tomographie en Cohérence Optique)

L’OCT est l’examen d’imagerie le plus utilisé en ophtalmologie moderne. Il fournit des coupes histologiques in vivo de la rétine et du nerf optique avec une résolution de 5 microns, sans contact ni injection. Indications majeures :

• OCT maculaire — dépistage et suivi de la DMLA, de l’œdème maculaire diabétique, du trou maculaire, de la membrane épirétinienne, de la choriorétinopathie séreuse centrale
• OCT du nerf optique et des fibres rétiniennes (RNFL) — diagnostic et suivi du glaucome, mesure de l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien
• OCT du segment antérieur — mesure de l’angle iridocornéen, épaisseur cornéenne, bilan préopératoire de l’implant phaque ICL/IPCL
• OCT-angiographie — visualisation des vaisseaux rétiniens et choroïdiens sans injection, alternative non invasive à l’angiographie à la fluorescéine pour le suivi de la DMLA et du diabète

Topographie cornéenne

La topographie cornéenne cartographie la courbure et l’épaisseur de la cornée point par point. Elle est indispensable :

• Avant toute chirurgie réfractive (PKR, LASIK, SMILE, ICL) — dépistage d’un kératocône infraclinique, mesure exacte de l’astigmatisme
• Avant l’opération de cataracte avec implant torique — calcul de la puissance et de l’axe de l’implant
• Suivi du kératocône — détection précoce d’une progression et indication de cross-linking
• Adaptation de lentilles de contact complexes — kératocône, post-greffe, post-PKR

Les topographes modernes (Pentacam, Sirius, Galilei) combinent topographie et tomographie de Scheimpflug, qui visualise les faces antérieure et postérieure de la cornée — essentiel pour le dépistage du kératocône.

Biométrie oculaire

La biométrie optique mesure avec une précision micrométrique les dimensions internes de l’œil. Elle est indispensable au calcul de l’implant intraoculaire avant chirurgie de la cataracte ou PreLex. Paramètres mesurés :

• Longueur axiale (LA) — distance cornée–rétine, normale entre 22 et 25 mm
• Kératométrie (K1, K2) — courbure cornéenne moyenne
• Profondeur de chambre antérieure (ACD) — distance cornée–cristallin
• Épaisseur du cristallin (LT)
• Diamètre blanc-à-blanc (WTW) — diamètre cornéen horizontal, utile pour le calibrage des implants phaques

Les biomètres optiques sans contact (IOLMaster 700, Lenstar, Pentacam AXL) couplés aux formules modernes (Barrett Universal II, Hill-RBF, Kane, PEARL-DGS) permettent d’atteindre une précision réfractive postopératoire de ± 0,5 dioptrie dans plus de 80 % des cas.

Échographie oculaire et UBM

L’échographie oculaire utilise des ultrasons pour explorer les structures de l’œil lorsque la visualisation directe est limitée (cataracte dense, hémorragie du vitré, traumatisme). Deux modalités :

• Échographie mode B (10 MHz) — exploration du segment postérieur : recherche de décollement de rétine, d’hémorragie du vitré, de tumeur intraoculaire
• UBM (Ultrasound Biomicroscopy, 50 MHz) — exploration ultra-haute résolution du segment antérieur : angle iridocornéen, corps ciliaire, kystes iridiens, position d’implant phaque

Microscopie spéculaire

La microscopie spéculaire permet le comptage et l’analyse morphologique des cellules endothéliales de la cornée, dont le rôle est de maintenir la transparence cornéenne en pompant l’excès de liquide. Indications principales :

• Bilan préopératoire de cataracte chez le sujet à risque (cornée fragile, antécédent de chirurgie, glaucome, dystrophie de Fuchs)
• Bilan préopératoire d’implant phaque ICL/IPCL — un minimum de 2 000 cellules/mm² est requis
• Suivi des porteurs de lentilles à long terme
• Bilan d’œdème cornéen chronique ou récidivant

Densité endothéliale normale : 2 500 à 3 500 cellules/mm². Une densité inférieure à 1 000 cellules/mm² expose au risque de décompensation cornéenne (cornea guttata, œdème postopératoire persistant).

Angiographie rétinienne

L’angiographie rétinienne visualise la circulation sanguine de la rétine et de la choroïde après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent. Deux examens complémentaires :

• Angiographie à la fluorescéine — explore la circulation rétinienne, met en évidence les occlusions vasculaires (OVCR, OACR), les fuites vasculaires (rétinopathie diabétique), les néovaisseaux
• Angiographie à l’indocyanine (ICG) — explore la circulation choroïdienne, indispensable au diagnostic des formes occultes de DMLA et de la CRSC

Ses indications sont aujourd’hui de plus en plus restreintes au profit de l’OCT-angiographie, technique d’imagerie sans injection, sans risque allergique et reproductible.

Le mot de l’expert

« Un bon ophtalmologiste, ce n’est pas celui qui prescrit le plus d’examens, mais celui qui prescrit les bons. Chaque examen répond à une question précise : l’OCT pour analyser la rétine et le nerf optique, la topographie pour la cornée, la biométrie pour préparer la chirurgie, le champ visuel pour quantifier un déficit fonctionnel. Au Centre Iris à Toulon, nous avons fait le choix d’un plateau technique complet sur place : cela permet de réaliser le bilan dans la même demi-journée, d’éviter les déplacements multiples et de poser un diagnostic dès la première consultation dans la majorité des cas. »

Dr Hugo Bourdon

Les examens fonctionnels et électrophysiologiques

Champ visuel

L’examen du champ visuel (périmétrie automatisée Humphrey ou Octopus) mesure la sensibilité différentielle à la lumière dans 30° autour du point de fixation. Examen fondamental :

• Suivi du glaucome — examen de référence (Humphrey 24-2 ou 30-2 SITA-Standard), répété 1 à 2 fois par an
• Bilan neuro-ophtalmologique — atteinte des voies optiques, névrite optique, compression chiasmatique
• Bilan d’aptitude professionnelle — permis poids lourd, pilotage, sécurité
• Recherche de scotomes — taches sombres dans le champ visuel, déficit segmentaire

L’examen dure 5 à 10 minutes par œil et nécessite la collaboration active du patient (fixation, appui sur un bouton à chaque flash perçu). C’est souvent le test le plus fastidieux pour le patient, mais aussi l’un des plus informatifs.

Électrorétinogramme (ERG) et PEV

L’électrorétinogramme mesure la réponse électrique de la rétine à une stimulation lumineuse, et les potentiels évoqués visuels (PEV) mesurent la transmission de l’influx visuel jusqu’au cortex occipital. Examens spécialisés indiqués dans :

• Dystrophies rétiniennes héréditaires (rétinopathie pigmentaire, maladie de Stargardt)
• Baisse de vision inexpliquée
• Suspicion d’atteinte du nerf optique ou des voies optiques
• Toxicité médicamenteuse (hydroxychloroquine, vigabatrin)

Ces examens ne sont généralement pas réalisés au cabinet et nécessitent une orientation vers un centre spécialisé d’électrophysiologie.

Vision des couleurs

Le test de vision des couleurs (planches d’Ishihara, test de Farnsworth) recherche un daltonisme congénital ou une dyschromatopsie acquise. Indications :

• Bilan d’aptitude professionnelle (pilote, conducteur professionnel, marin de la marine nationale)
• Dépistage de neuropathie optique (toxique, héréditaire)
• Suivi de toxicité médicamenteuse

Vision binoculaire et bilan orthoptique

Le bilan orthoptique évalue la coordination des deux yeux : mobilité oculaire, alignement, convergence, vision stéréoscopique. Indispensable dans le bilan de :

• Strabisme de l’enfant et de l’adulte
• Amblyopie
• Diplopie (vision double)
• Fatigue visuelle, céphalées de tension, troubles d’apprentissage

Tableau récapitulatif : quel examen pour quoi ?

Comment se déroule un examen ophtalmologique complet ?

Une consultation ophtalmologique standard dure 20 à 30 minutes ; un bilan complet préopératoire 45 à 60 minutes. Le déroulement habituel :

1. Accueil et interrogatoire — antécédents médicaux et oculaires, traitements en cours, motif de consultation, symptômes (5 min)
2. Mesure de l’acuité visuelle de loin et de près, avec et sans correction (5 min)
3. Réfraction automatique et subjective, parfois sous cycloplégie (5 à 10 min)
4. Tonométrie, pachymétrie (3 min)
5. Examens d’imagerie selon indication (OCT, topographie, biométrie) — 5 à 15 min
6. Examen à la lampe à fente du segment antérieur (3 à 5 min)
7. Fond d’œil, avec ou sans dilatation (5 à 15 min, dont 20 à 30 min de délai pour la dilatation)
8. Synthèse, diagnostic et plan de traitement avec le médecin — explications, prescriptions, prise de rendez-vous de suivi (10 min)

Faut-il préparer sa consultation ?

• Apporter ses lunettes actuelles et anciennes ordonnances
• Porter de préférence ses lunettes plutôt que ses lentilles le jour de la consultation, ou retirer ses lentilles plusieurs heures avant (en cas de bilan préopératoire de chirurgie réfractive, arrêt 5 jours avant pour les lentilles souples, 7 jours pour les lentilles rigides)
• Préparer la liste de ses traitements en cours (collyres et traitements généraux)
• Prévoir un accompagnant si dilatation pupillaire envisagée (conduite déconseillée pendant 3 à 4 heures après dilatation)
• Prévoir des lunettes de soleil en cas de dilatation : photophobie marquée à la sortie

Quel examen pour quelle pathologie ou symptôme ?

Tarifs et remboursement des examens ophtalmologiques

La majorité des examens ophtalmologiques sont pris en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre d’une consultation ophtalmologique. Le tarif conventionnel de la consultation ophtalmologique en secteur 2 est de 60 € (consultation cotée CS + DEQP003, DEQP002 selon les actes). Les examens complémentaires les plus courants sont inclus dans cette tarification ou cotés séparément :

• Acuité visuelle, réfraction, tonométrie, lampe à fente, fond d’œil — inclus dans la consultation
• OCT — coté CCAM, remboursé sur indication médicale (glaucome, DMLA, OMD…)
• Champ visuel — coté CCAM, remboursé sur indication
• Topographie cornéenne et biométrie — pris en charge en bilan préopératoire de cataracte (acte technique inclus dans le forfait chirurgical)
• Bilan préopératoire de chirurgie réfractive — non remboursé (chirurgie de confort), tarification à part de 150 à 250 € selon les examens
• Examens d’aptitude professionnelle (permis, sport, marine) — non remboursés, forfait selon prescription

Le détail des honoraires est affiché en salle d’attente et sur la page Rendez-vous du site, conformément à la réglementation.

Foire aux questions sur les examens ophtalmologiques

Sources et références

• Eye Conditions and Diseases — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Eye Exams 101 — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Eye Tests in Adults — National Health Service (NHS)
• Dépistage et diagnostic précoce de la DMLA — Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• Examens du glaucome — Ameli.fr (Assurance Maladie)
• L’ophtalmologie — Label QualiDoc