Amétropies : myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie

Les amétropies regroupent les troubles optiques de l’œil qui empêchent la formation d’une image nette sur la rétine. Elles ne sont pas des « maladies » à proprement parler, mais des variations anatomiques liées à la longueur axiale du globe, à la courbure cornéenne ou au pouvoir réfractif du cristallin. Quatre formes principales : myopie (vision floue de loin), hypermétropie (œil trop court), astigmatisme (cornée irrégulière) et presbytie (perte progressive de l’accommodation liée à l’âge). En France, près de 40 % des 18-30 ans sont myopes selon l’INSERM, et l’OMS prévoit que la moitié de la population mondiale sera myope d’ici 2050. Les amétropies se corrigent par lunettes, lentilles de contact ou par chirurgie réfractive (PKR, LASIK, SMILE, ICL).

Amétropies - Troubles de la vision se corrigeant en lunettes et lentilles

Les amétropies en bref

Définition : troubles de la réfraction empêchant la formation d’une image nette sur la rétine
4 formes principales : myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie
Myopie : vision floue de loin, ~40 % des 18-30 ans en France (en forte hausse)
Hypermétropie : œil trop court, ~25 % des adultes
Astigmatisme : ~30 % des adultes, vision déformée à toutes les distances
Presbytie : quasi 100 % après 50 ans, apparaît vers 40-45 ans
Diagnostic : examen de la réfraction, bilan d’topographie cornéenne avant chirurgie
Correction optique : lunettes ou lentilles de contact (souples, rigides, orthokératologie, sclérales)
Chirurgie réfractive : LASIK, PKR, SMILE ; implants phaques ICL/IPCL ; Prélex pour la presbytie
Myopie évolutive de l’enfant : freination par atropine basse dose, orthokératologie, verres défocalisés (efficacité 50-70 %)
Pronostic : excellent avec correction adaptée. Myopies fortes : suivi rétinien annuel

Table des matières

Les amétropies en bref
Qu'est-ce qu'une amétropie ?
La myopie
L'hypermétropie
L'astigmatisme
La presbytie
Tableau récapitulatif : les amétropies
Diagnostic et bilan
Options de correction
Dépistage des amétropies chez l'enfant
Foire aux questions sur les amétropies
Sources et références

Qu’est-ce qu’une amétropie ?

Un œil emmétrope (œil normal sans défaut) forme l’image des objets éloignés exactement sur la rétine, sans effort d’accommodation. Pour les objets proches, le cristallin se bombe (accommodation) pour ajuster la mise au point. Toute déviation par rapport à cet équilibre optique parfait constitue une amétropie.

Le pouvoir réfractif total de l’œil est d’environ 60 dioptries, dont les deux tiers (~43 D) sont fournis par la cornée et un tiers (~17 D) par le cristallin (variable selon l’accommodation). La longueur axiale du globe (~23,5 mm chez l’emmétrope) joue également un rôle déterminant : un œil trop long est myope, un œil trop court est hypermétrope.

Les amétropies se mesurent en dioptries (D). La notation classique d’une ordonnance comporte trois valeurs : sphère + cylindre × axe. Par exemple, « −2,50 (−1,00 à 90°) » signifie : myopie de 2,50 dioptries avec astigmatisme de 1,00 dioptrie selon l’axe 90°.

La myopie

La myopie est l’amétropie la plus fréquente. L’œil est trop long, ou la cornée trop bombée : l’image des objets éloignés se forme en avant de la rétine, entraînant une vision floue de loin. La vision de près reste nette. Notation par sphère négative : −1,00 D (myopie faible), −3,00 D (modérée), −6,00 D (forte), > −10,00 D (très forte).

Prévalence en France : environ 40 % des 18-30 ans selon l’INSERM, prévalence en forte augmentation depuis 30 ans, particulièrement chez les enfants et les adolescents. L’OMS classe l’épidémie de myopie parmi ses priorités de santé publique : 50 % de la population mondiale sera myope d’ici 2050, dont 10 % de myopes forts.

Facteurs favorisants

Hérédité forte — risque multiplié par 3 si un parent myope, par 6 si les deux parents le sont
Activités prolongées en vision rapprochée (lecture, écrans, jeux vidéo)
Manque d’exposition à la lumière naturelle — passer moins de 2 heures/jour en plein air multiplie le risque chez l’enfant
Origine asiatique — prévalence de la myopie atteignant 80-95 % chez les jeunes adultes en Corée, Singapour, Taïwan

Complications de la myopie forte

La myopie forte (au-delà de −6,00 D) expose à des complications rétiniennes qui justifient un fond d’œil annuel à vie :

Déchirures rétiniennes périphériques
Décollement de rétine (risque x 10 par rapport à l’emmétrope)
Maculopathie myopique (staphylome postérieur, atrophie chorio-rétinienne)
Néovaisseaux choroïdiens du myope fort
Cataracte précoce (nucléaire)
Glaucome (risque x 2-3)

Freination de la myopie de l’enfant

Chez l’enfant et l’adolescent, plusieurs stratégies validées permettent de ralentir la progression de la myopie de 50 à 70 % :

Atropine basse dose (0,01 % à 0,05 %) — collyre instillé le soir, traitement le plus efficace
Orthokératologie — lentilles rigides nocturnes qui remodèlent temporairement la cornée
Verres défocalisés (DIMS Hoya MiYOSMART, HALT Essilor Stellest)
Lentilles souples défocalisées (MiSight)
Mesures comportementales : 2 heures/jour de plein air, pauses régulières (règle des 20-20-20), distance de lecture > 40 cm

L’hypermétropie

L’hypermétropie correspond à un œil trop court (ou plus rarement, une cornée trop plate). L’image des objets se forme derrière la rétine. Notation par sphère positive : +1,00 D (faible), +3,00 D (modérée), +5,00 D (forte), > +6,00 D (très forte).

Particularité : chez le sujet jeune, l’accommodation puissante du cristallin permet de compenser l’hypermétropie modérée, parfois sans aucun symptôme. C’est pourquoi l’hypermétropie est souvent diagnostiquée tardivement, lorsque l’accommodation diminue avec l’âge. Symptômes : fatigue visuelle, céphalées de fin de journée, vision floue de près d’abord puis de loin, parfois strabisme convergent chez l’enfant.

Risques spécifiques : chambre antérieure souvent étroite chez l’hypermétrope, exposant au glaucome aigu par fermeture de l’angle. Une iridotomie préventive au laser YAG peut être proposée chez les patients à risque.

L’astigmatisme

L’astigmatisme correspond à une irrégularité de courbure de la cornée (parfois du cristallin) : au lieu d’être sphérique, la cornée présente une forme en « ballon de rugby » avec deux méridiens de courbures différentes. Conséquence : la vision est déformée à toutes les distances, les lignes droites peuvent apparaître inclinées, les détails fins sont flous.

Notation par cylindre négatif (ou positif) × axe : par exemple « −1,25 à 90° » signifie un astigmatisme de 1,25 dioptrie selon l’axe 90°. L’astigmatisme est souvent associé à une myopie ou une hypermétropie. Prévalence : ~30 % des adultes en France.

Cas particulier : l’astigmatisme irrégulier doit faire évoquer un kératocône, surtout s’il évolue rapidement chez un adolescent ou un adulte jeune. La topographie cornéenne est alors indispensable.

La presbytie

La presbytie n’est pas véritablement une amétropie mais une conséquence inéluctable du vieillissement oculaire. Le cristallin perd progressivement sa souplesse à partir de 40-45 ans : l’accommodation diminue, rendant la vision de près de plus en plus difficile. Elle touche la quasi-totalité de la population après 50 ans.

Symptômes : difficulté à lire de près, besoin d’éloigner les livres ou les téléphones, fatigue visuelle, céphalées en fin de journée. La presbytie évolue jusqu’à 60-65 ans, où elle se stabilise généralement entre +2,50 et +3,00 D d’addition.

Particularité : un myope faible conserve longtemps une bonne vision de près (en retirant ses lunettes), retardant ses besoins de correction. Un hypermétrope, à l’inverse, devient presbyte plus tôt et de manière plus sévère.

Tableau récapitulatif : les amétropies

Amétropie	Mécanisme	Symptômes principaux	Correction
Myopie	Œil trop long ou cornée trop bombée	Vision floue de loin, vision de près conservée	Lunettes/lentilles divergentes (−), LASIK, SMILE, PKR, ICL
Hypermétropie	Œil trop court ou cornée trop plate	Fatigue, céphalées, vision floue de près puis de loin avec l’âge	Lunettes/lentilles convergentes (+), LASIK, PKR, ICL
Astigmatisme	Cornée irrégulière (en ballon de rugby)	Vision déformée à toutes les distances	Verres toriques, lentilles toriques, LASIK, SMILE, implants toriques
Presbytie	Perte d’accommodation du cristallin (vieillissement)	Difficulté à la lecture rapprochée après 40-45 ans	Lunettes progressives, lentilles multifocales, PresbyLASIK, Prélex
Myopie forte (>−6 D)	Œil très long avec staphylome possible	Vision floue marquée, complications rétiniennes	ICL préféré au LASIK, fond d’œil annuel à vie

Caractéristiques des amétropies et options de correction

Diagnostic et bilan

Examen de la réfraction — mesure objective (auto-réfractomètre) puis subjective (essai de verres correcteurs)
Acuité visuelle de loin et de près avec et sans correction
Cycloplégie (Skiacol, atropine) chez l’enfant et le jeune adulte hypermétrope
Topographie cornéenne — indispensable en cas d’astigmatisme important pour éliminer un kératocône, et avant toute chirurgie réfractive
Examen de la cornée et du fond d’œil dilaté — particulièrement chez le myope fort
Bilan d’orthoptie chez l’enfant — recherche de strabisme, amblyopie, troubles de la convergence

Le mot de l’ophtalmologue sur les amétropies

« Les amétropies ne sont pas des maladies au sens strict — ce sont des variations anatomiques normales. La vraie question n’est donc pas « guérir » l’amétropie, mais choisir la meilleure correction pour chaque patient en fonction de son âge, de son mode de vie, de son défaut visuel et de l’état de sa cornée. Trois messages essentiels : chez l’enfant myope évolutif, ne pas attendre — les traitements de freination sont efficaces et l’enjeu est important (chaque dioptrie évitée réduit le risque de complications rétiniennes à l’âge adulte). Chez le myope fort, un fond d’œil annuel à vie est indispensable, même sans gêne visuelle. Chez la personne souhaitant se libérer des lunettes, le bilan préopératoire complet (topographie, OCT, microscopie spéculaire, biométrie) est crucial : il n’y a pas de « bonne technique » universelle, le choix se fait au cas par cas entre PKR, LASIK, SMILE, ICL ou Prélex selon l’âge et l’anatomie. »

Dr Hugo Bourdon — Ophtalmologue, chirurgien réfractif

Options de correction

Lunettes

Solution la plus simple, la plus sûre et la moins coûteuse. Verres unifocaux (une seule correction) chez le jeune, verres progressifs chez le presbyte. Matériaux modernes : verres minces (haut indice), verres anti-reflet, verres photochromiques, verres anti-lumière bleue.

Lentilles de contact

Lentilles souples — journalières, mensuelles, trimestrielles
Lentilles toriques — pour les astigmates
Lentilles multifocales — pour les presbytes
Lentilles rigides perméables au gaz (LRPG) — astigmatismes forts, kératocônes
Lentilles sclérales — kératocônes évolués, cornées irrégulières
Orthokératologie — lentilles rigides nocturnes remodelant la cornée pour la journée

Chirurgie réfractive cornéenne

PKR (PhotoKératectomie Réfractive) — sculpture de surface au laser excimer. Indication : myopie modérée, cornée fine. Tarif : 2 400 € (1 200 €/œil)
LASIK — découpe d’un capot cornéen au laser femtoseconde, puis sculpture stromale. Récupération en 24-48 h. Tarif : 2 650 € (1 400 €/œil)
PresbyLASIK — variante du LASIK avec sculpture multifocale, corrige la presbytie. Tarif : 2 750 € (1 500 €/œil)
ReLEx SMILE — extraction d’un lenticule cornéen via une mini-incision au laser femtoseconde. Mini-invasive, idéale pour les yeux secs et les sportifs. Tarif : 2 950 € (1 500 €/œil)

Implants intraoculaires

Implants phaques ICL/IPCL — implant souple inséré entre l’iris et le cristallin. Indication : myopies fortes, cornées fines, kératocônes débutants stabilisés. Réversible. Tarif : à partir de 3 500 € pour les deux yeux
Prélex (chirurgie du cristallin clair) — remplacement du cristallin par un implant multifocal. Indication : presbytie après 50 ans. Tarif : 4 000 € (2 000 €/œil), ou 2 400 € les deux yeux si début de cataracte avéré

Dépistage des amétropies chez l’enfant

La détection précoce des amétropies est essentielle pour prévenir l’amblyopie (œil paresseux), affection qui devient irréversible après 8-10 ans si elle n’est pas corrigée. Calendrier recommandé par la SFO :

9-12 mois : bilan ophtalmologique systématique pour dépister une amétropie forte, un strabisme, une amblyopie
3 ans : mesure de l’acuité visuelle avec dessins, recherche d’un strabisme latent
Entrée en CP (5-6 ans) : bilan complet avec cycloplégie
Tous les 1-2 ans ensuite, plus rapproché chez l’enfant myope évolutif
Signes d’alerte : enfant se rapprochant de la télévision, plissement des yeux, fatigue scolaire, retard de lecture, strabisme intermittent

Foire aux questions sur les amétropies

Le mot de l’expert sur les amétropies

Myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie ne sont pas des maladies mais des défauts optiques très répandus : près de la moitié de la population en présente au moins un. La bonne nouvelle, c’est qu’ils sont tous corrigeables — lunettes, lentilles ou chirurgie réfractive. Mon rôle est de proposer, après un bilan complet, la solution la mieux adaptée à l’âge, au mode de vie et à la santé oculaire de chacun.
Dr Hugo Bourdon

Une amétropie est-elle une maladie ?

Non, les amétropies ne sont pas des maladies au sens strict. Ce sont des variations anatomiques de l’œil (longueur axiale, courbure cornéenne, pouvoir cristallinien) qui empêchent la formation d’une image nette sur la rétine. Ces variations sont en grande partie déterminées génétiquement et anatomiquement. Elles se corrigent par optique (lunettes, lentilles) ou par chirurgie réfractive. La presbytie, en revanche, est une évolution physiologique liée à l’âge, et non une amétropie au sens strict.

À partir de quel âge peut-on opérer une myopie ?

La chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE) n’est généralement pratiquée qu’après stabilisation de la réfraction, c’est-à-dire à partir de 21-22 ans, avec une myopie stable depuis au moins 1-2 ans. Avant cet âge, le risque de progression myopique post-opératoire est trop important. Chez l’enfant ou l’adolescent myope, la stratégie est tout autre : freination de la myopie (atropine basse dose, orthokératologie, verres défocalisés) plutôt que chirurgie. Pour la presbytie (après 45-50 ans), des techniques spécifiques existent (PresbyLASIK, Prélex).

La myopie est-elle héréditaire ?

Oui, l’hérédité est l’un des facteurs majeurs. Avoir un parent myope multiplie le risque par 3, deux parents myopes par 6. Mais la myopie est multifactorielle : les facteurs environnementaux (temps passé en vision rapprochée, manque d’exposition à la lumière naturelle) jouent un rôle majeur. C’est ce qui explique l’épidémie de myopie observée depuis 30 ans, particulièrement en Asie où jusqu’à 80-95 % des jeunes adultes sont myopes en Corée, Singapour, Taïwan. L’OMS prévoit que 50 % de la population mondiale sera myope d’ici 2050.

Comment freiner la myopie chez l’enfant ?

Plusieurs traitements ont prouvé leur efficacité (réduction de la progression myopique de 50 à 70 %) : 1) Atropine basse dose en collyre (0,01-0,05 %) instillée le soir, traitement le plus efficace et le mieux étudié. 2) Orthokératologie : lentilles rigides portées la nuit qui remodèlent temporairement la cornée. 3) Verres défocalisés (DIMS Hoya MiYOSMART, HALT Essilor Stellest) : verres à microlentilles périphériques. 4) Lentilles souples défocalisées (MiSight). En complément : 2 heures minimum de plein air par jour, pauses régulières en vision rapprochée (règle 20-20-20), distance de lecture > 40 cm.

Quelle est la différence entre LASIK et SMILE ?

Deux techniques de chirurgie réfractive au laser : LASIK (Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis) crée un capot cornéen au laser femtoseconde, qui est soulevé pour sculpter le stroma au laser excimer, puis repositionné. Récupération rapide (24-48 h), indication large (myopie jusqu’à −10 D, hypermétropie, astigmatisme). SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) extrait un lenticule cornéen via une mini-incision de 2-4 mm, sans découpe de capot. Plus mini-invasive, préserve mieux la résistance cornéenne, idéale pour les yeux secs et les sportifs. Indication : myopie et astigmatisme. Récupération équivalente au LASIK. Le choix se fait au cas par cas en bilan préopératoire.

Peut-on opérer une myopie forte ?

Oui, mais pas toujours par LASIK. Les limites du LASIK et du SMILE sont d’environ −10 dioptries de myopie, en fonction de l’épaisseur cornéenne. Au-delà, ou en cas de cornée trop fine, l’implant phaque ICL/IPCL est indiqué : un implant souple est inséré entre l’iris et le cristallin, sans toucher à la cornée. Cette technique est totalement réversible et corrige des myopies jusqu’à −20 D. Le tarif débute à 3 500 € pour les deux yeux dans la myopie simple. Le bilan préopératoire est crucial (topographie cornéenne, biométrie, microscopie spéculaire, UBM pour mesurer le sulcus).

À quel âge apparaît la presbytie ?

La presbytie débute généralement entre 40 et 45 ans et évolue progressivement jusqu’à 60-65 ans, où elle se stabilise autour de +2,50 à +3,00 D d’addition. Symptômes : besoin d’éloigner les livres, difficulté à lire les SMS, fatigue visuelle en fin de journée. Particularité : un myope faible (jusqu’à −2 D) conserve longtemps une bonne vision de près en retirant ses lunettes. Un hypermétrope, à l’inverse, devient presbyte plus tôt et de manière plus sévère car son accommodation est déjà sollicitée en permanence. Options de correction : lunettes progressives, lentilles multifocales, PresbyLASIK, Prélex (remplacement du cristallin par implant multifocal).

Faut-il opérer un astigmatisme isolé ?

L’astigmatisme isolé peut être opéré par LASIK, SMILE ou PKR si la gêne est significative (généralement à partir de 0,75-1,00 dioptrie). Les chirurgies réfractives corrigent l’astigmatisme régulier en remodelant la cornée. En revanche, un astigmatisme irrégulier (suspect de kératocône) constitue une contre-indication formelle au LASIK et nécessite un bilan complet par topographie cornéenne, OCT et microscopie spéculaire. En cas de kératocône débutant stabilisé, l’implant phaque ICL peut être envisagé après cross-linking cornéen préalable.

La chirurgie réfractive est-elle remboursée ?

Non, la chirurgie réfractive est considérée comme une chirurgie de confort et n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie. Tarifs de référence : PKR 2 400 € (1 200 €/œil), LASIK 2 650 € (1 400 €/œil), PresbyLASIK 2 750 € (1 500 €/œil), SMILE 2 950 € (1 500 €/œil), implant phaque ICL à partir de 3 500 € les deux yeux. Exception : la chirurgie du cristallin clair (Prélex) peut être partiellement prise en charge si un début de cataracte est avéré (tarif réduit à 2 400 € les deux yeux dans ce cas). Certaines mutuelles complémentaires remboursent partiellement la chirurgie réfractive — il est conseillé de se renseigner avant la chirurgie.

Les écrans aggravent-ils la myopie ?

Les écrans ne créent pas directement de myopie chez un enfant non prédisposé, mais l’usage prolongé en vision rapprochée (qu’il s’agisse d’écrans, de livres, ou de jeux à proximité) est un facteur majeur d’évolution myopique chez les enfants génétiquement prédisposés. L’effet protecteur principal connu est le temps passé en lumière naturelle : minimum 2 heures par jour de plein air réduit significativement le risque d’apparition et de progression de la myopie. Mesures pratiques chez l’enfant : limiter le temps d’écran (recommandations OMS strictes 40 cm.

Peut-on garder ses lentilles avant une chirurgie réfractive ?

Non, il est nécessaire d’arrêter les lentilles de contact avant le bilan préopératoire et la chirurgie. Les lentilles déforment temporairement la cornée et faussent les mesures topographiques. Délais d’arrêt recommandés : lentilles souples journalières/mensuelles : 1 semaine. Lentilles souples toriques : 2 semaines. Lentilles rigides perméables au gaz (LRPG) : 3 semaines. Lentilles d’orthokératologie : 3 à 6 mois. Ces délais peuvent paraître contraignants mais sont indispensables pour obtenir des mesures fiables et garantir le succès de la chirurgie.

Mon enfant strabique a-t-il une amétropie ?

Très souvent oui. Le strabisme convergent (œil qui louche vers l’intérieur) est fréquemment associé à une hypermétropie non corrigée chez l’enfant : pour voir net, l’enfant accommode très fortement, ce qui déclenche réflexement la convergence des deux yeux. La simple correction par lunettes peut alors faire disparaître le strabisme dans un nombre significatif de cas. Tout strabisme de l’enfant nécessite un bilan ophtalmologique complet avec cycloplégie pour démasquer l’amétropie réelle. La prise en charge précoce est essentielle pour prévenir l’amblyopie (œil paresseux), qui devient irréversible après 8-10 ans.