Astigmatisme : symptômes, types, diagnostic et corrections

L’astigmatisme est un trouble de la réfraction (amétropie) très fréquent, qui touche environ 30 % des adultes. Il est dû à une cornée (ou plus rarement un cristallin) de forme irrégulière : au lieu d’être parfaitement sphérique comme un ballon de football, la cornée astigmate est plus ovale, comme un ballon de rugby, avec des courbures différentes selon les axes. Conséquence : les rayons lumineux ne convergent pas en un point unique sur la rétine mais sur plusieurs plans, ce qui rend la vision floue ou déformée à toutes les distances, de loin comme de près. L’astigmatisme est très souvent associé à une myopie (astigmatisme myopique) ou à une hypermétropie (astigmatisme hypermétropique). On distingue l’astigmatisme régulier — le plus courant, parfaitement corrigible par des verres, des lentilles ou la chirurgie — de l’astigmatisme irrégulier, qui oriente vers une pathologie cornéenne (notamment le kératocône) et nécessite une prise en charge spécifique. La correction repose sur les verres ou lentilles toriques, la chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE) ou les implants toriques.

Qu’est-ce que l’astigmatisme ? Définition

L’astigmatisme est un défaut visuel dû à une cornée de forme ovale plutôt que ronde, qui empêche les rayons lumineux de se focaliser en un seul point sur la rétine. Il en résulte une vision floue ou déformée aussi bien de loin que de près. C’est l’une des trois grandes amétropies, avec la myopie et l’hypermétropie, et il peut s’associer à l’une ou l’autre.

Dans un œil normal, la cornée est régulièrement sphérique : sa courbure est identique dans tous les axes, comme la surface d’un ballon de football. Les rayons lumineux convergent alors en un point unique (le foyer) sur la rétine, donnant une image nette.

Dans l’astigmatisme, la cornée a une forme torique : elle est plus courbée dans un axe (le méridien le plus cambré) que dans l’axe perpendiculaire (le méridien le plus plat), comme un ballon de rugby. Les rayons lumineux ne convergent donc pas en un point mais sur deux lignes focales distinctes (l’intervalle entre les deux s’appelle le conoïde de Sturm). Aucune image parfaitement nette ne se forme : la vision est floue et/ou déformée à toutes les distances — c’est la différence majeure avec la myopie (qui ne floute que le loin) et l’hypermétropie (qui gêne surtout le près).

L’astigmatisme se caractérise par deux valeurs sur l’ordonnance : le cylindre (la force de l’astigmatisme, en dioptries, noté entre parenthèses ou précédé d’un signe) et l’axe (l’orientation, en degrés de 0 à 180°). Un astigmatisme se note par exemple « -1,50 (-0,75 à 90°) ».

Les différents types d’astigmatisme

Selon l’orientation de l’axe

• Astigmatisme direct (ou conforme) : le méridien vertical est le plus cambré (axe proche de 90°). C’est le type le plus fréquent chez le sujet jeune, généralement bien toléré
• Astigmatisme inverse : le méridien horizontal est le plus cambré (axe proche de 0/180°). Plus fréquent avec l’âge, souvent moins bien toléré
• Astigmatisme oblique : les axes principaux sont orientés en diagonale (autour de 45° ou 135°). Souvent plus gênant visuellement

Selon l’association à une autre amétropie

• Astigmatisme myopique : associé à une myopie (les lignes focales se situent en avant de la rétine)
• Astigmatisme hypermétropique : associé à une hypermétropie (lignes focales en arrière)
• Astigmatisme mixte : un méridien est myope, l’autre hypermétrope (une ligne focale en avant, l’autre en arrière de la rétine)
• Astigmatisme simple : un seul méridien est amétrope, l’autre est normal

Selon l’origine anatomique : cornéen ou interne

• Astigmatisme cornéen : de loin le plus fréquent, lié à la forme de la cornée. C’est lui que mesure la topographie et que corrige le laser
• Astigmatisme interne (ou cristallinien) : lié au cristallin (forme, inclinaison). Il peut compenser ou au contraire majorer l’astigmatisme cornéen. C’est pourquoi l’astigmatisme « total » mesuré à la réfraction peut différer de l’astigmatisme cornéen mesuré à la topographie — une donnée importante à prendre en compte avant une chirurgie

Astigmatisme régulier ou irrégulier : une distinction essentielle

• Astigmatisme régulier : de loin le plus fréquent. Les deux méridiens principaux de la cornée sont perpendiculaires entre eux. Il est stable et parfaitement corrigible par des verres toriques, des lentilles toriques ou la chirurgie réfractive. C’est l’astigmatisme « ordinaire », souvent présent dès la naissance et stable toute la vie
• Astigmatisme irrégulier : la cornée présente des déformations anarchiques, des méridiens non perpendiculaires, non corrigibles totalement par de simples lunettes. Il oriente toujours vers une cause cornéenne sous-jacente : kératocône (cause principale chez le sujet jeune), cicatrices cornéennes (après infection, traumatisme), séquelles de chirurgie, greffe de cornée, dégénérescence pellucide marginale. Sa prise en charge est spécifique (lentilles rigides ou sclérales, cross-linking, anneaux) et il constitue souvent une contre-indication au laser

Point de vigilance majeur : un astigmatisme irrégulier qui augmente chez un adolescent ou un adulte jeune doit faire évoquer un kératocône et conduire à une topographie cornéenne. Il faut alors impérativement arrêter le frottement oculaire et envisager un cross-linking pour stabiliser.

Symptômes de l’astigmatisme

• Vision floue ou déformée à toutes les distances — de loin comme de près, c’est le signe caractéristique
• Confusion de lettres ou chiffres de forme proche — le H, le N et le M, ou le 8 et le 0, peuvent être confondus
• Images dédoublées ou avec une « traîne », surtout pour les fortes valeurs
• Fatigue visuelle (asthénopie) et maux de tête, liés à l’effort permanent pour préciser l’image
• Plissement des yeux pour tenter d’améliorer la netteté
• Halos et éblouissement la nuit autour des sources lumineuses (phares, lampadaires)
• Gêne pour la lecture prolongée et le travail sur écran
• Chez l’enfant : difficultés scolaires, fatigue à la lecture, parfois absence de plainte malgré un astigmatisme significatif (d’où l’importance du dépistage)

Les astigmatismes faibles (< 0,75 D) sont souvent peu symptomatiques. À partir de 1 dioptrie de cylindre, la gêne devient généralement perceptible et justifie une correction. Au-delà de 2-3 D, le retentissement sur la vie quotidienne est marqué.

Causes et facteurs de risque

• Forme naturelle de la cornée — l’astigmatisme régulier est le plus souvent constitutionnel, présent dès la naissance et déterminé génétiquement
• Hérédité — risque accru quand les parents sont astigmates
• Kératocône — première cause d’astigmatisme irrégulier évolutif chez le sujet jeune
• Frottement oculaire chronique — favorise le kératocône, donc l’astigmatisme irrégulier
• Cicatrices cornéennes — après infection (abcès, herpès), traumatisme, ulcère
• Antécédents de chirurgie oculaire — greffe de cornée, chirurgie de cataracte, chirurgie réfractive antérieure
• Ptérygion — excroissance conjonctivale qui peut déformer la cornée
• Chalazion volumineux — peut induire un astigmatisme transitoire par appui sur la cornée

Diagnostic de l’astigmatisme

• Réfraction — mesure objective (réfractomètre automatique) et subjective, qui détermine le cylindre (force) et l’axe (orientation) de l’astigmatisme, ainsi que la part sphérique associée (myopie ou hypermétropie)
• Kératométrie — mesure des courbures cornéennes principales et de leur axe
• Topographie cornéenne — cartographie complète de la cornée. Indispensable pour distinguer un astigmatisme régulier d’un astigmatisme irrégulier, dépister un kératocône débutant, et différencier l’astigmatisme cornéen de l’astigmatisme interne. Examen clé avant toute chirurgie réfractive
• Acuité visuelle de loin et de près, avec et sans correction, sur cadran de Parent (cadran horaire) pour objectiver l’axe
• Examen à la lampe à fente — état de la cornée, recherche de cicatrices, de ptérygion ou de signes de kératocône
• Aberrométrie — analyse fine des aberrations optiques, utile pour les corrections personnalisées et les astigmatismes irréguliers

Le mot de l’ophtalmologue sur l’astigmatisme

« L’astigmatisme est très répandu et le plus souvent parfaitement banal : un astigmatisme régulier, stable, présent depuis l’enfance, se corrige sans difficulté par des verres toriques, des lentilles ou la chirurgie au laser, qui donne d’excellents résultats. Le message que je veux faire passer concerne plutôt la distinction entre astigmatisme régulier et irrégulier. Un astigmatisme régulier et stable est rassurant. En revanche, un astigmatisme irrégulier, surtout s’il augmente chez un adolescent ou un jeune adulte, doit toujours faire évoquer un kératocône — c’est l’un de ses premiers signes. Dans ce cas, la topographie cornéenne est indispensable, le laser est formellement contre-indiqué, et il faut arrêter impérativement le frottement oculaire et envisager un cross-linking pour stabiliser. C’est une erreur classique de corriger un astigmatisme irrégulier croissant comme un simple défaut optique sans rechercher sa cause. Pour le reste, rassurez-vous : la grande majorité des astigmatismes sont réguliers, stables et se corrigent très bien. La chirurgie réfractive corrige d’ailleurs l’astigmatisme en même temps que la myopie ou l’hypermétropie associée, en un seul geste. »

Dr Hugo Bourdon — Ophtalmologue, chirurgien réfractif

Corriger l’astigmatisme

Lunettes à verres toriques

Les verres toriques (cylindriques) compensent la différence de courbure entre les méridiens de la cornée. Ils corrigent l’astigmatisme régulier, seul ou associé à la correction de la myopie/hypermétropie. L’orientation précise de l’axe est essentielle pour un bon résultat. Lors du premier port d’une correction d’astigmatisme, une courte période d’adaptation (quelques jours) est parfois nécessaire, surtout en cas de changement d’axe.

Lentilles de contact toriques

• Lentilles souples toriques — pour l’astigmatisme régulier, elles intègrent un système de stabilisation (lestage, zones d’épaisseur variable) pour maintenir l’axe sur l’œil
• Lentilles rigides perméables au gaz — particulièrement efficaces pour les astigmatismes irréguliers (kératocône), car elles créent une surface optique régulière par-dessus la cornée déformée
• Lentilles sclérales — pour les astigmatismes irréguliers importants ou l’intolérance aux lentilles rigides classiques

Chirurgie réfractive au laser

Pour l’astigmatisme régulier, la chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE) remodèle la cornée pour la rendre plus sphérique et corrige l’astigmatisme, en même temps que la myopie ou l’hypermétropie associée. Les résultats sont excellents et stables. Condition impérative : un bilan topographique normal éliminant un kératocône, qui contre-indique le laser.

Implants toriques

En chirurgie du cristallin (cataracte ou Prélex) ou par implant phaque ICL torique, des implants spécifiques corrigent l’astigmatisme régulier important. Très utile chez le patient astigmate opéré de cataracte qui souhaite réduire sa dépendance aux lunettes. L’alignement précis de l’implant sur l’axe de l’astigmatisme est déterminant pour le résultat.

Astigmatisme irrégulier (kératocône)

Prise en charge spécifique : lentilles rigides ou sclérales pour restaurer une surface optique régulière, cross-linking pour stabiliser un kératocône évolutif, anneaux intracornéens pour régulariser la cornée. Le laser standard est contre-indiqué ; seules certaines photoablations guidées par la topographie, dans des cas sélectionnés et après stabilisation, peuvent être discutées par le spécialiste.

Tarifs de la chirurgie réfractive

À titre indicatif, voici les tarifs pratiqués pour la correction chirurgicale de l’astigmatisme régulier (généralement combiné à la correction d’une myopie ou hypermétropie associée). La chirurgie réfractive n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie (de nombreuses mutuelles proposent un forfait).

Vivre avec un astigmatisme au quotidien

• Écrans et travail de près : un astigmatisme non corrigé majore la fatigue visuelle devant les écrans. Une correction adaptée et la règle 20-20-20 (toutes les 20 minutes, regarder à 6 mètres pendant 20 secondes) réduisent l’inconfort
• Conduite de nuit : les halos et traînées autour des phares sont fréquents en cas d’astigmatisme non ou mal corrigé. Une correction précise de l’axe améliore nettement le confort
• Sport : lunettes de sport toriques, lentilles ou chirurgie permettent une pratique sans gêne. Les lentilles offrent un champ de vision large appréciable
• Métiers à exigence visuelle : certains concours et professions (pilotes, forces de l’ordre, armée) ont des normes visuelles ; un astigmatisme régulier corrigé est généralement compatible, à vérifier au cas par cas
• Ne pas se frotter les yeux : réflexe protecteur essentiel, surtout chez le jeune, pour ne pas favoriser un kératocône

Idées reçues sur l’astigmatisme

• « L’astigmatisme rend aveugle » — Faux. L’astigmatisme régulier est un simple défaut optique qui se corrige parfaitement. Il ne menace pas la vision
• « On guérit l’astigmatisme avec des exercices oculaires » — Faux. Aucun exercice ne modifie la forme de la cornée. Seules les corrections optiques ou chirurgicales agissent
• « L’astigmatisme empire forcément avec l’âge » — Faux pour le régulier. L’astigmatisme régulier est globalement stable ; seul l’astigmatisme irrégulier (kératocône) peut évoluer
• « Les astigmates ne peuvent pas porter de lentilles » — Faux. Les lentilles toriques sont conçues exactement pour cela
• « L’astigmatisme ne s’opère pas » — Faux. La chirurgie réfractive corrige très bien l’astigmatisme régulier

Foire aux questions sur l’astigmatisme

Le mot de l’expert sur l’astigmatisme

L’astigmatisme inquiète souvent à tort : lorsqu’il est régulier et stable, il se corrige parfaitement par des lunettes, des lentilles toriques ou le laser. Ce qui retient surtout mon attention, c’est un astigmatisme qui augmente rapidement ou devient irrégulier chez un adolescent ou un jeune adulte : il faut alors rechercher un kératocône débutant par une topographie cornéenne avant d’envisager toute correction définitive.

Dr Hugo Bourdon

Sources et références

• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• Œil et vision — INSERM
• Astigmatism — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Astigmatism — National Health Service (NHS)
• Astigmatism — National Eye Institute (NIH)
• L’ophtalmologie — Label QualiDoc
• Astigmatisme — Wikipédia