Endophtalmie : infection grave de l’œil — symptômes, traitement et pronostic

L’endophtalmie est une infection grave des structures internes de l’œil (l’humeur aqueuse et surtout le vitré). C’est une urgence ophtalmologique absolue : sans traitement immédiat, elle peut entraîner une perte de vision irréversible, voire la perte de l’œil. Elle survient le plus souvent après une chirurgie intraoculaire (cataracte), une injection intravitréenne ou un traumatisme perforant. Heureusement, elle est devenue rare (0,03 à 0,05 % après cataracte) grâce à l’antibioprophylaxie moderne. Les signes d’alerte — douleur brutale, rougeur intense et baisse de vision dans les jours suivant un geste oculaire — imposent une consultation en urgence sans délai. Pris en charge à temps, le pronostic visuel peut être préservé.

Le mot de l’expert sur l’endophtalmie

L’endophtalmie est la complication la plus redoutée de toute chirurgie intraoculaire. Mais il faut la replacer dans sa juste mesure : avec l’antibioprophylaxie intracamérulaire par céfuroxime en fin d’intervention, son incidence après cataracte est tombée autour de 0,03 % — soit moins d’un cas sur 3 000. Le véritable enjeu, ce n’est pas tant d’éviter l’infection (la prévention moderne est très efficace) que de la traiter sans perdre une heure quand elle survient. Le message que je répète à chaque patient opéré est simple : une douleur qui apparaît brutalement, une rougeur qui augmente et une vision qui baisse dans les jours suivant l’opération ne sont jamais normales et imposent de m’appeler immédiatement. Une endophtalmie prise en charge dans les premières heures a un pronostic radicalement meilleur qu’une endophtalmie négligée.

Dr Hugo Bourdon

Qu’est-ce qu’une endophtalmie ?

L’endophtalmie désigne une infection et une inflammation sévères de l’intérieur de l’œil, touchant les cavités contenant l’humeur aqueuse (en avant) et le vitré (en arrière). Normalement, l’intérieur de l’œil est un milieu stérile, protégé du monde extérieur par la cornée et la sclère. Lorsqu’un micro-organisme — le plus souvent une bactérie — parvient à y pénétrer, il s’y multiplie et déclenche une réaction inflammatoire intense qui peut détruire rapidement les tissus rétiniens fragiles.

C’est ce qui fait toute la gravité de cette infection : contrairement à une conjonctivite ou à un abcès de surface, l’endophtalmie atteint des structures nobles et non régénérables. La rapidité de prise en charge conditionne directement le pronostic visuel. Toute suspicion d’endophtalmie est donc traitée comme une urgence absolue.

Les différents types d’endophtalmie

On classe les endophtalmies selon la voie d’entrée du germe, ce qui oriente le germe en cause, le délai d’apparition et la prise en charge :

• Endophtalmie post-opératoire aiguë — La forme la plus fréquente. Survient dans les jours suivant une chirurgie intraoculaire (cataracte le plus souvent), typiquement entre J+2 et J+7. Germes souvent virulents, tableau bruyant.
• Endophtalmie post-opératoire chronique (retardée) — Apparaît plus de 6 semaines après la chirurgie, parfois plusieurs mois. Souvent due à des germes peu virulents (notamment Cutibacterium acnes) ou à un champignon. Tableau plus discret, inflammation traînante.
• Endophtalmie après injection intravitréenne — Complication rare des injections intravitréennes (traitement de la DMLA, des œdèmes maculaires). Incidence très faible par injection.
• Endophtalmie post-traumatique — Après un traumatisme oculaire perforant, surtout en présence d’un corps étranger intraoculaire ou en milieu agricole (risque accru de germes virulents).
• Endophtalmie sur bulle de filtration — Complication tardive possible après chirurgie filtrante du glaucome (trabéculectomie).
• Endophtalmie endogène — Plus rare. Le germe arrive par voie sanguine à partir d’un foyer infectieux à distance (abcès, endocardite, infection urinaire), chez des patients fragiles : diabète, immunodépression, toxicomanie intraveineuse. Souvent fongique (Candida) ou bactérienne.

Quels sont les germes en cause ?

Dans les endophtalmies post-opératoires aiguës, les germes proviennent le plus souvent de la flore propre du patient (paupières, cils, conjonctive), ce qui explique l’importance de l’asepsie péri-oculaire. Les principaux responsables sont :

• Staphylocoques à coagulase négative (notamment Staphylococcus epidermidis) — les plus fréquents, généralement de pronostic plutôt favorable
• Staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) — plus virulent
• Streptocoques — pronostic souvent plus réservé, évolution rapide
• Bacilles à Gram négatif — moins fréquents mais agressifs
• Cutibacterium acnes — en cause dans les formes chroniques retardées
• Champignons (Candida, Aspergillus) — dans les formes endogènes ou post-traumatiques

Facteurs de risque

• Chirurgie intraoculaire (cataracte, glaucome, rétine) et injections intravitréennes
• Complication peropératoire : rupture capsulaire, issue de vitré (augmente le risque)
• Infection de la surface oculaire non traitée : blépharite, conjonctivite, dacryocystite
• Diabète et états d’immunodépression
• Traumatisme perforant, corps étranger intraoculaire
• Foyer infectieux à distance (pour les formes endogènes)

Symptômes et signes d’alarme

Les symptômes apparaissent typiquement quelques jours après un geste oculaire et s’aggravent rapidement. Ils doivent alerter immédiatement :

• Douleur oculaire brutale, croissante, parfois intense (mais parfois modérée dans les formes peu virulentes)
• Baisse de vision rapide — alors que la vision s’améliorait après l’opération
• Rougeur oculaire intense, au-delà de la rougeur normale des suites opératoires
• Œil collé, sécrétions, paupières gonflées
• Photophobie marquée, sensation de brouillard dense
• Hypopion : niveau de pus blanchâtre visible dans le bas de la chambre antérieure (signe caractéristique)

Règle de sécurité après toute chirurgie de l’œil : une douleur qui augmente et une vision qui baisse ne sont jamais des suites normales. Elles imposent de contacter son chirurgien ou de se rendre aux urgences ophtalmologiques sans attendre.

Comment se fait le diagnostic ?

Le diagnostic est avant tout clinique et urgent : il repose sur l’examen à la lampe à fente qui retrouve une inflammation majeure de la chambre antérieure (Tyndall, hypopion) et une vitrite (trouble inflammatoire du vitré) avec baisse ou abolition de la lueur pupillaire. L’examen est complété par :

• Prélèvement intraoculaire (ponction d’humeur aqueuse et/ou de vitré) pour examen direct, culture et PCR — il identifie le germe et adapte le traitement
• Échographie oculaire (mode B) lorsque le fond d’œil n’est plus visible, pour évaluer le vitré et la rétine
• Bilan général en cas de suspicion d’endophtalmie endogène (recherche du foyer infectieux à distance)

Diagnostics différentiels

Toute inflammation oculaire après chirurgie n’est pas une endophtalmie. Le chirurgien distingue notamment :

• Le TASS (syndrome toxique du segment antérieur) — inflammation stérile, non infectieuse, liée à un contaminant chimique ; apparition très précoce (12 à 48 h), sans douleur marquée, qui répond aux corticoïdes
• L’inflammation post-opératoire normale — modérée, transitoire, décroissante
• Une poussée d’uvéite chez un patient prédisposé
• Un œdème maculaire inflammatoire (syndrome d’Irvine-Gass), qui baisse la vision mais sans tableau infectieux aigu

En cas de doute, le principe de prudence prévaut : on traite comme une endophtalmie jusqu’à preuve du contraire.

Traitement de l’endophtalmie

Le traitement est une urgence et ne se discute pas. Il repose sur deux piliers :

• Injection intravitréenne d’antibiotiques — Geste central, réalisé en urgence : association de vancomycine (active sur les bactéries à Gram positif) et de ceftazidime (active sur les Gram négatif), délivrée directement dans le vitré. Le prélèvement est réalisé dans le même temps.
• Vitrectomie par pars plana — Ablation chirurgicale du vitré infecté. L’étude de référence (Endophthalmitis Vitrectomy Study) a montré qu’elle apporte un bénéfice surtout chez les patients dont la vision est réduite à la perception lumineuse. Elle permet aussi de réduire la charge infectieuse et d’obtenir des prélèvements de qualité.

Selon les cas, le traitement est complété par des antibiotiques par voie générale ou locale, et parfois des corticoïdes (pour limiter les dégâts inflammatoires, en milieu spécialisé). Les endophtalmies fongiques relèvent d’antifongiques (intravitréens et systémiques). Une réévaluation rapprochée, avec parfois réinjection à 48 heures, est la règle.

Évolution et pronostic

Le pronostic est très variable et dépend essentiellement de deux facteurs : la virulence du germe et la rapidité de la prise en charge. Une endophtalmie à staphylocoque à coagulase négative traitée précocement conserve souvent une vision utile ; une endophtalmie à streptocoque ou à bacille Gram négatif, ou prise en charge tardivement, a un pronostic nettement plus réservé.

Prévention : comment réduire le risque ?

La prévention de l’endophtalmie post-opératoire repose sur des mesures dont l’efficacité est solidement démontrée, appliquées systématiquement au Centre Iris à Toulon :

• Antisepsie à la povidone iodée — Application de povidone iodée sur la surface oculaire et les paupières avant l’intervention : c’est la mesure préventive la mieux validée
• Antibioprophylaxie intracamérulaire — Injection de céfuroxime dans la chambre antérieure en fin d’intervention. Recommandée par l’ESCRS, elle a réduit l’incidence de l’endophtalmie d’un facteur 5 à 10
• Traitement préalable des infections de surface — Prise en charge d’une blépharite ou d’une conjonctivite avant toute chirurgie
• Champ opératoire et isolement des cils — Champ adhésif isolant les bords libres palpébraux et les cils
• Micro-incision étanche — Les incisions de 2,2 mm sans suture, étanches, limitent la voie d’entrée des germes
• Respect des collyres post-opératoires et de l’hygiène par le patient

Idées reçues

• « Un œil rouge après l’opération, c’est forcément une infection. » Faux. Une rougeur modérée et décroissante est une suite normale. C’est l’association douleur croissante + baisse de vision qui doit alerter.
• « L’endophtalmie est fréquente, c’est pour cela qu’on me prévient. » Faux. Elle est rare (moins d’un cas sur 2 000 à 3 000 après cataracte). On prévient parce que la précocité du traitement change tout, pas parce que c’est probable.
• « Si c’est une infection, des gouttes antibiotiques suffiront. » Faux. Les collyres ne pénètrent pas suffisamment l’intérieur de l’œil. Le traitement passe par une injection intravitréenne.
• « Une endophtalmie signifie toujours la perte de l’œil. » Faux. Avec un traitement précoce et un germe peu virulent, une vision utile est souvent préservée.

Vivre l’après : suivi et récupération

Après le traitement initial, le suivi est rapproché pour vérifier la réponse à l’antibiothérapie et dépister une éventuelle complication (décollement de rétine, membrane). La récupération visuelle est progressive et s’étale sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Certains patients gardent une vision parfaitement fonctionnelle ; d’autres conservent une gêne en fonction de l’atteinte rétinienne initiale. Un accompagnement et, si besoin, une rééducation basse vision peuvent être proposés. L’essentiel à retenir reste la règle d’or : devant tout signe d’alerte, consulter sans attendre.

Questions fréquentes sur l’endophtalmie

Sources

• EyeWiki — Acute Postoperative Endophthalmitis (American Academy of Ophthalmology)
• American Academy of Ophthalmology — Endophthalmitis
• NHS — Endophthalmitis
• European Society of Cataract and Refractive Surgeons — Guidelines for the Prevention of Endophthalmitis
• Société Française d’Ophtalmologie

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, 83000 Toulon). Patientèle reçue de Toulon, Hyères, La Seyne-sur-Mer, Six-Fours-les-Plages, La Valette-du-Var et tout le Var.