Opération du trou maculaire à Toulon par vitrectomie

Définition – Vitrectomie, pelage, tamponnement

• L’opération du trou maculaire est une intervention chirurgicale permettant de colmater une déchirure en opercule formée au niveau de la macula.
• Il s’agit de la portion de la rétine qui se situe au centre du fond de l’œil, jouant un rôle crucial dans notre capacité à voir les détails précis de ce qui est directement devant nous.
• Le trou maculaire entraîne une baisse de vision brutale avec sensation de scotome (tache noire fixe) au centre du champ visuel.
• L’opération se nomme vitrectomie : le gel vitré est décollé de la rétine puis aspiré. La couche superficielle de rétine appelée « membrane limitante interne » est retirée au pourtour du trou pour assouplir la rétine, puis du gaz est injecté pour aider le trou à se refermer.

Le mot de l’expert sur l’opération du trou maculaire

L’opération du trou maculaire est une urgence différée. Le chirurgien a 1 à 4 semaines pour réaliser une vitrectomie et assouplir les bords du trou afin qu’il se referme. Seule la fermeture du trou maculaire stoppera la perte visuelle. À Toulon, je pratique cette intervention en vitrectomie 25/27 Gauge avec pelage de la limitante interne au bleu brillant, technique qui offre les meilleurs taux de fermeture aujourd’hui disponibles. La taille du trou mesurée à l’OCT reste le facteur pronostique le plus important.

Dr Hugo Bourdon

Pathologies traitées – Tous les trous maculaires

• L’opération du trou maculaire est principalement réalisée pour traiter un trou maculaire idiopathique, une affection qui peut survenir avec le vieillissement (souvent après 60 ans, plus fréquent chez la femme).
• Le trou maculaire classique se développe en raison de la traction vitréomaculaire ou d’un décollement postérieur du vitré anormal.
• Plus rarement, le décollement de la rétine ou des traumatismes peuvent causer un trou maculaire dit secondaire.
• Le trou maculaire du myope fort est une entité à part, souvent associé à un décollement de rétine.

Bilan préopératoire – Mesure par OCT

Plusieurs examens sont nécessaires avant l’opération :

• Un examen de la vue pour évaluer l’acuité visuelle.
• Un examen du fond d’œil pour examiner la rétine et la macula.
• Une tomographie en cohérence optique (OCT) — examen central permettant de mesurer le diamètre du trou maculaire (facteur pronostique principal).
• Parfois, une angiographie à la fluorescéine peut être réalisée pour examiner la circulation sanguine dans la rétine et éliminer un diagnostic différentiel.

Contre-indications à l’opération

Les contre-indications à l’opération du trou maculaire sont rares :

• Un trou maculaire large (> 600 µm) et de longue date (plus de 1 an) avec une perte visuelle sévère, sans espoir de récupération.
• Des maladies oculaires graves non liées, comme le glaucome avancé.
• Des maladies systémiques graves qui rendent l’opération risquée.
• Impossibilité de respecter le positionnement face vers le sol pendant 7 jours.

Séjour – Hospitalisation ambulatoire

L’opération du trou maculaire est généralement réalisée en ambulatoire. Les patients arrivent le matin de l’intervention et sont autorisés à rentrer chez eux le même jour avec des consignes postopératoires.

Anesthésie – Locorégionale (péribulbaire)

L’opération du trou maculaire est habituellement réalisée sous anesthésie locorégionale (péribulbaire), avec le patient sédaté insensible à la douleur, et l’œil désensibilisé / immobilisé.

Déroulement de l’opération – Vitrectomie, pelage, tamponnement

• Le seul traitement du trou maculaire est chirurgical. Il n’existe pas de traitement naturel, d’exercice, de collyre ou de lunettes permettant de le refermer.
• L’intervention est réalisée par un chirurgien spécialiste de la rétine (rétinologue), à la clinique ou à l’hôpital. L’opération se déroule sous anesthésie locale, en chirurgie ambulatoire. Elle dure environ 30 minutes.

Parcours préopératoire

• À l’issue de la consultation préopératoire avec votre chirurgien, une date opératoire sera fixée. Il conviendra de voir l’anesthésiste avant l’intervention afin d’évaluer votre risque anesthésique et d’éventuels traitements à arrêter.
• L’horaire exact de convocation est généralement communiqué la veille de l’opération.
• Le jour de l’intervention, présentez-vous à jeun, douché(e), non maquillé(e) à la clinique. Vous réglerez à l’arrivée les dernières formalités administratives : carte Vitale, mutuelle, règlement des honoraires avant d’être accompagné(e) en unité d’ophtalmologie.
• L’opération se déroule au bloc opératoire. L’anesthésie est réalisée en salle de préparation, puis vous serez amené(e) sur un brancard en salle opératoire.
• La tête est fixée, et l’œil recouvert d’un champ stérile. Un blépharostat permet de le maintenir ouvert.

L’opération commence

Soins postopératoires – Collyres et positionnement

• L’œil est rempli de gaz, vous ne verrez donc RIEN après l’intervention, à peine des ombres.
• Le gaz partira ensuite en quelques semaines, de haut en bas, libérant la vision.
• Les améliorations visuelles seront progressives en 1 à 6 mois.

Positionnement face vers le sol — Capital

• Il est essentiel de se positionner face vers le sol (visage parallèle au sol) pendant 7 jours après une opération de trou maculaire, afin d’aider la fermeture.
• Ce positionnement permet au gaz de remonter et d’appuyer directement sur la macula. Il peut être maintenu en alternance la journée et la nuit, sauf au moment des repas et des soins oculaires.
• Des accessoires (tables à coussin avec ouverture, coussins ergonomiques) peuvent être loués pour faciliter ce positionnement contraignant.

Soins et traitements

• Commencez les traitements postopératoires dès le lendemain de l’opération.
• Retirez la coque, rincez l’œil au sérum physiologique puis instillez les collyres dans l’ordre de l’ordonnance. Il s’agit de collyres antibiotiques anti-inflammatoires (type Tobradex) à poursuivre pendant 1 mois.

Précautions avec le gaz intraoculaire

Tant que le gaz est présent dans l’œil (4 à 6 semaines selon le gaz utilisé) :

• Pas de voyage en avion ni de séjour en altitude (> 1 000 m)
• Pas d’anesthésie générale au protoxyde d’azote (N₂O)
• Un bracelet d’alerte vous est remis pour signaler la présence de gaz

Précautions générales

• Portez la coque de protection pendant 1 semaine la nuit.
• Lavez votre visage au gant et à l’eau claire, sans projection d’eau directement dans les yeux.
• Reprenez le sport doux au bout d’une semaine et le sport intense à disparition du gaz.
• Évitez le maquillage durant 1 mois.

Convalescence – Récupération progressive et partielle

• La convalescence varie selon les patients. La vision peut être floue pendant plusieurs semaines après l’opération, le temps que le gaz se résorbe et que l’œil cicatrise.
• Le trou maculaire entraîne une souffrance de la macula. Même refermé, le trou peut laisser un scotome résiduel altérant la vision chez plus de la moitié des patients.

Pronostic et récupération

Pronostic anatomique selon la taille du trou

• La fermeture du trou maculaire est un préalable à toute récupération visuelle.
• La récupération visuelle dépend de la taille du trou et de la précocité de prise en charge. 1/3 des patients auront une récupération visuelle totale, 1/3 auront une récupération partielle et 1/3 un scotome résiduel gênant.

Complications – L’échec de fermeture

L’opération du trou maculaire est maîtrisée, elle permet le plus souvent une fermeture du trou avec récupération visuelle. Les principales complications de l’opération sont :

• L’échec de fermeture du trou maculaire. Plus le trou est large, plus ce risque est important. Au-delà de 600 microns, ce risque est proche de 100 %.
• Le décollement de la rétine, nécessitant une reprise chirurgicale en urgence.
• L’endophtalmie — infection grave de l’œil, rarissime.
• L’hypertonie oculaire transitoire.

À noter, toute vitrectomie accélère la survenue d’une cataracte. Il ne s’agit pas là d’une complication, mais d’une simple suite logique des opérations de la rétine. L’opération est maîtrisée, et les complications vraies sont rares.

Prix / Coût / Remboursement

• En France, l’opération du trou maculaire est prise en charge par l’Assurance Maladie et la mutuelle.
• Un complément d’honoraires maîtrisé peut être pratiqué par le chirurgien.
• Tarif Dr Bourdon : 278 € (Sécu) + 250 € de complément d’honoraire (généralement pris en charge par la mutuelle).

Questions fréquentes sur l’opération du trou maculaire

Sources

• American Academy of Ophthalmology — Macular Hole
• EyeWiki — Macular Hole (American Academy of Ophthalmology)
• NHS — Macular Hole
• Société Française d’Ophtalmologie — Fiches d’information sur la chirurgie vitréorétinienne
• QualiDoc — Trou maculaire

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).