Cornée et segment antérieur : pathologies et traitements

La cornée est la lentille transparente qui ferme l’avant de l’œil. D’environ 0,5 mm d’épaisseur en son centre, elle fournit à elle seule les deux tiers du pouvoir réfractif de l’œil (43 sur 60 dioptries au total). Sa transparence et sa courbure régulière conditionnent la qualité de vision. Toute atteinte — infectieuse, inflammatoire, dystrophique, dégénérative ou traumatique — peut compromettre rapidement la vision. Les pathologies cornéennes représentent une part majeure de la consultation ophtalmologique : plusieurs millions de conjonctivites sont prises en charge chaque année en France, ~50 000 abcès cornéens (en grande partie chez les porteurs de lentilles de contact), environ 30 000 personnes atteintes de kératocône, et 10 millions de Français souffrant de sécheresse oculaire (sources SFO, AAO, AMELI). Cette page recense les pathologies cornéennes et du segment antérieur, leurs symptômes et leurs traitements.

Anatomie et fonctions de la cornée

La cornée est composée de cinq couches superposées, chacune ayant une fonction spécifique :

• Épithélium (50 µm) — couche externe protectrice composée de cellules épithéliales pluristratifiées, en renouvellement constant (turn-over de 7 à 14 jours). C’est la barrière contre les agressions extérieures et les infections
• Membrane de Bowman (8-12 µm) — fine couche de collagène non cellulaire, soutient l’épithélium. Ne se régénère pas en cas de lésion (cicatrice résiduelle)
• Stroma cornéen (450-500 µm) — représente 90 % de l’épaisseur cornéenne. Composé de lamelles de collagène parfaitement organisées qui assurent la transparence et la résistance mécanique. Contient les kératocytes
• Membrane de Descemet (10-15 µm) — membrane basale épaisse de l’endothélium, très résistante. C’est la membrane que l’on isole en greffe DMEK
• Endothélium (4-6 µm) — monocouche de cellules hexagonales pompant l’eau hors du stroma pour maintenir sa déshydratation et donc sa transparence. Particularité majeure : les cellules endothéliales ne se renouvellent pas après la naissance. Leur densité diminue de ~0,6 %/an. Diagnostic par microscopie spéculaire

Fonctions principales :

• Réfraction de la lumière — 43 dioptries (sur 60 au total), soit ~70 % du pouvoir réfractif de l’œil. C’est sur la cornée que portent les opérations de chirurgie réfractive (PKR, LASIK, SMILE)
• Protection mécanique du contenu intraoculaire
• Barrière contre les agents infectieux
• Filtration partielle des UV — absorbe les UV-C et une partie des UV-B
• Innervation extrêmement dense — la cornée est l’un des tissus les plus innervés du corps humain (300 à 600 fois plus que la peau), expliquant la douleur intense de toute atteinte épithéliale

Pathologies infectieuses et inflammatoires de la surface oculaire

Conjonctivites

La conjonctivite est l’inflammation de la conjonctive — la fine membrane transparente qui recouvre la sclère et tapisse la face interne des paupières. C’est la première cause de consultation ophtalmologique en France (plusieurs millions de cas/an).

• Conjonctivite virale (forme la plus fréquente, ~80 %) — adénovirus le plus souvent. Sécrétions claires, larmoiement abondant, début unilatéral puis bilatéralisation en 2-3 jours, contagiosité importante (lavage des mains strict). Évolution spontanément favorable en 1-2 semaines. Traitement symptomatique (lavages au sérum physiologique, larmes artificielles)
• Conjonctivite bactérienne — sécrétions purulentes, paupières collées au réveil. Streptocoque, staphylocoque, Haemophilus. Traitement antibiotique local (azithromycine, tobramycine, ofloxacine) pendant 7-10 jours
• Conjonctivite allergique — prurit intense, larmoiement clair, œdème conjonctival, terrain atopique souvent associé (rhinite, asthme). Saisonnière (printemps-été) ou perannuelle. Traitement antihistaminique local + éviction de l’allergène
• Kératoconjonctivite atopique et vernale — formes sévères de conjonctivite allergique chez l’enfant et l’adolescent, à risque de complications cornéennes (ulcères, opacités)

Kératites et abcès de cornée

Les kératites infectieuses et abcès cornéens sont des urgences ophtalmologiques. L’infection touche le stroma cornéen et peut détruire la transparence en quelques jours. En France, on estime à environ 50 000 cas annuels, dont la grande majorité chez des porteurs de lentilles de contact (mauvaise hygiène, nuits de port prolongé, eau du robinet sur les lentilles). Symptômes : douleur oculaire intense, œil rouge, photophobie, larmoiement, baisse de vision, tache blanche visible sur la cornée.

Germes en cause : bactéries (staphylocoque doré, pseudomonas — particulièrement redouté chez le porteur de lentilles), champignons (Candida, Aspergillus, Fusarium), amibes (Acanthamoeba) chez les porteurs de lentilles ayant contact avec l’eau, virus (herpès, zona). Traitement : prélèvement bactériologique systématique, collyres antibiotiques renforcés (céftazidime + vancomycine en attente d’identification), antifongiques ou antiviraux selon le germe. Hospitalisation parfois nécessaire.

Herpès oculaire et zona ophtalmique

• Herpès oculaire — réactivation du virus HSV-1 (souvent acquis dans l’enfance, latent dans le ganglion trigéminal). Première cause de cécité d’origine cornéenne en France. Tableau : œil rouge unilatéral, douleur, photophobie, hypoesthésie cornéenne. Forme typique : kératite dendritique (ulcère en feuille d’arbre visible après instillation de fluorescéine). Traitement antiviral oral (valaciclovir) et local (ganciclovir gel). Risque majeur de récidives et de séquelles cicatricielles
• Zona ophtalmique — réactivation du virus de la varicelle (VZV) sur la branche V1 du trijumeau. Éruption vésiculeuse cutanée frontale et nasale unilatérale, atteinte oculaire dans 50-70 % des cas (kératite, uvéite, sclérite). Le signe d’Hutchinson (vésicules sur l’aile du nez) est très évocateur d’atteinte oculaire. Traitement antiviral en urgence (valaciclovir 1 g x 3/jour pendant 7 jours), antalgiques (douleurs post-zostériennes), surveillance ophtalmologique prolongée

Épisclérite, sclérite et uvéites

• Épisclérite — inflammation superficielle bénigne, fréquente chez le sujet jeune. Œil rouge sectoriel modérément douloureux. Résolution spontanée en 1-3 semaines, accélérée par AINS locaux
• Sclérite — inflammation profonde sévère et douloureuse. Souvent associée à une maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, lupus, granulomatose avec polyangéite, spondylarthrite). Bilan systémique et traitement par AINS, corticoïdes voire immunosuppresseurs
• Uvéite antérieure (iridocyclite) — inflammation de l’iris et du corps ciliaire. Œil rouge, douleur, photophobie, vision floue, myosis. Recherche d’une cause infectieuse, auto-immune ou idiopathique. Traitement corticoïde + mydriatique
• Kératites récidivantes (érosions épithéliales récidivantes) — épisodes itératifs d’érosion cornéenne, souvent post-traumatiques (griffure d’ongle, papier, branche). Traitement par cicatrisants topiques, larmes artificielles, parfois photokératectomie thérapeutique au laser excimer

Pathologies dystrophiques de la cornée

Kératocône

Le kératocône est la dystrophie cornéenne la plus fréquente, touchant environ 1 personne sur 2 000 (~30 000 personnes en France). C’est un amincissement et une déformation progressive de la cornée en forme de cône, débutant typiquement à l’adolescence (15-20 ans) et évoluant jusqu’à 30-40 ans. Mécanisme multifactoriel associant prédisposition génétique (jusqu’à 1 cas familial sur 5) et facteurs environnementaux dont les frottements oculaires chroniques jouent un rôle majeur (terrain allergique ou atopique).

Symptômes : myopie évolutive, astigmatisme irrégulier inexpliqué, baisse de vision malgré la correction optique. Diagnostic par topographie cornéenne (Pentacam, Galilei, Orbscan). Prise en charge :

• Arrêt absolu des frottements oculaires + traitement de l’allergie sous-jacente
• Cross-linking cornéen (CXL) — traitement de référence pour stopper la progression. Application topique de riboflavine + irradiation UV-A pendant 30 minutes. Crée des ponts entre les fibres de collagène et renforce mécaniquement la cornée. Efficace dans plus de 95 % des cas si réalisé suffisamment tôt
• Correction optique : lunettes (formes débutantes), lentilles rigides perméables au gaz (LRPG) ou sclérales (formes évoluées)
• Anneaux intra-cornéens (Intacs, Keraring) — implantés dans le stroma pour régulariser la courbure cornéenne
• Greffe de cornée (kératoplastie transfixiante ou lamellaire profonde DALK) — réservée aux formes terminales avec opacité centrale

Dystrophie endothéliale de Fuchs

La dystrophie endothéliale de Fuchs est la dystrophie cornéenne la plus fréquente, touchant 4 % des sujets de plus de 40 ans en France. Transmission autosomique dominante. Plus fréquente chez la femme. Caractérisée par la présence de guttata (excroissances en gouttes de la membrane de Descemet visibles au fond d’œil et à l’OCT) et une perte accélérée des cellules endothéliales. Quand la densité endothéliale passe sous le seuil critique (~500 cellules/mm²), l’endothélium ne pompe plus suffisamment d’eau hors du stroma : la cornée s’œdémacie, devient floue, et la vision baisse.

Symptômes : vision floue plus marquée le matin (œdème cornéen nocturne), photophobie, sensation de « buée » devant l’œil, halos. Diagnostic par microscopie spéculaire (densité endothéliale, polymégathisme, perte d’hexagonalité) + OCT du segment antérieur (épaisseur cornéenne, visualisation des guttata). Traitement : larmes artificielles hyperosmolaires (forme débutante), greffe endothéliale DMEK ou DSAEK (forme évoluée). En cas de cataracte associée, chirurgie combinée triple DMEK (cataracte + implant + greffe endothéliale) en une seule intervention.

Autres dystrophies cornéennes

• Dystrophies stromales (lattice, granulaire, macular) — formes rares, héréditaires, parfois invalidantes nécessitant une greffe lamellaire
• Dystrophie de la membrane basale épithéliale (Cogan) — érosions épithéliales récidivantes
• Dystrophie polymorphe postérieure — anomalies endothéliales, souvent asymptomatique

Pathologies dégénératives et tumorales

• Ptérygion — excroissance conjonctivale fibrovasculaire qui s’étend progressivement sur la cornée. Favorisé par l’exposition UV chronique (sujets vivant en climat ensoleillé, marins, agriculteurs, travailleurs en extérieur). Traitement chirurgical (exérèse + autogreffe conjonctivale) en cas de progression menaçant l’axe visuel ou d’inconfort majeur
• Pinguécula — dépôt jaunâtre conjonctival bénin, équivalent du ptérygion sans envahissement cornéen
• Dégénérescence calcaire — dépôts de calcium dans la cornée (kératopathie en bandelettes), parfois sur cornée chroniquement inflammatoire. Traitement par grattage de chélation à l’EDTA
• Néoplasies de la surface oculaire — carcinome in situ ou invasif de la conjonctive/cornée, exceptionnel, à différencier des lésions bénignes (kystes, papillomes)

Pathologies traumatiques et urgences cornéennes

• Érosion cornéenne — désépithélialisation traumatique (griffure d’ongle, branche, papier). Très douloureuse, cicatrisation spontanée en 24-48 h sous cicatrisant. Risque de récidive (kératite récidivante)
• Ulcère de cornée — perte de substance profonde du stroma, à différencier d’un simple érosion. Risque de perforation si non traité
• Corps étranger cornéen — particules métalliques, végétales, minérales fichées dans la cornée. Extraction au microscope opératoire ou à la lampe à fente, antibiothérapie locale préventive
• Brûlures oculaires — urgence absolue. Origine chimique (acides, bases, produits ménagers — les bases sont les plus graves), thermique (chaleur), électrique, radiative (UV intense : « coup d’arc » du soudeur, neige). Traitement initial : rinçage abondant et prolongé à l’eau ou au sérum physiologique pendant 15-30 minutes AVANT toute consultation. La précocité du rinçage conditionne le pronostic
• Hyphéma — collection sanguine dans la chambre antérieure entre la cornée et l’iris, souvent post-traumatique. Repos strict, surveillance de la pression intraoculaire, recherche de lésions associées
• Hémorragie sous-conjonctivale — tache de sang dans le blanc de l’œil, impressionnante mais bénigne, se résorbant spontanément en 1-2 semaines. Surveiller en cas d’épisodes répétés (rechercher hypertension artérielle, troubles de la coagulation)
• Haze post-chirurgical — opacité cornéenne cicatricielle, complication possible de la PKR. Prévention par mitomycine C peropératoire

Sécheresse oculaire

La sécheresse oculaire (kérato-conjonctivite sèche) est l’une des affections les plus fréquentes en ophtalmologie. En France, environ 10 millions de personnes sont concernées, dont une part importante après 50 ans, en post-ménopause, en cas d’usage prolongé d’écrans, ou dans le contexte de maladies systémiques (syndrome de Sjögren, polyarthrite, sarcoïdose). Deux mécanismes principaux :

• Sécheresse par défaut de production (hyposécrétion lacrymale) — atteinte des glandes lacrymales (Sjögren primaire ou secondaire, vieillissement, chirurgie du LASIK transitoirement)
• Sécheresse par évaporation excessive (forme la plus fréquente, > 80 %) — dysfonction des glandes de Meibomius (sébum lacrymal de mauvaise qualité), clignement insuffisant (écrans, conduite, lecture prolongée), blépharite chronique

Symptômes : sensation de sable, brûlures, picotements, larmoiement paradoxal (réflexe), vision floue intermittente s’améliorant au clignement, fatigue visuelle. Diagnostic par tests de Schirmer, BUT (break-up time), examen à la fluorescéine. Traitement : larmes artificielles sans conservateur, traitement de la blépharite (hygiène palpébrale, compresses chaudes, expression manuelle des glandes), cures de cyclosporine ou de lifitegrast en cas de sécheresse inflammatoire, bouchons méatiques en cas de forme sévère, IPL (lumière pulsée) pour la dysfonction meibomienne.

Le mot de l’ophtalmologue sur la cornée

« La cornée est la fenêtre par laquelle entre la lumière dans l’œil. Sa transparence, sa courbure et son intégrité conditionnent directement la qualité de vision. C’est aussi la première barrière contre l’environnement extérieur — d’où sa vulnérabilité particulière aux infections, aux traumatismes, aux corps étrangers. Trois messages essentiels pour mes patients : ne jamais frotter ses yeux (le frottement chronique est l’une des causes majeures de kératocône chez les patients prédisposés) ; ne jamais porter ses lentilles de contact en dormant ou au contact d’eau (risque d’abcès cornéen, voire d’infection à amibes) ; et devant tout œil rouge douloureux avec photophobie ou baisse de vision — surtout chez un porteur de lentilles — consulter immédiatement. Les pathologies cornéennes bien prises en charge guérissent dans la grande majorité des cas sans séquelles. Négligées, elles peuvent laisser des cicatrices définitives et conduire à la greffe de cornée. »

Dr Hugo Bourdon — Ophtalmologue, chirurgien réfractif

Tableau récapitulatif : pathologies cornéennes

Chirurgie de la cornée

Greffes de cornée (kératoplasties)

La greffe de cornée est l’une des transplantations les plus réussies de la médecine moderne. En France, environ 4 500 greffes de cornée sont réalisées chaque année. Plusieurs techniques selon la couche touchée :

• Kératoplastie transfixiante (KPT) — greffe de toute l’épaisseur de la cornée. Réservée aux pathologies touchant toutes les couches (kératocône avancé avec opacité, cicatrices stromales étendues, séquelles infectieuses)
• Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) — remplace les couches antérieures en préservant l’endothélium du receveur. Indication principale : kératocône évolué. Avantage : pas de risque de rejet endothélial
• Greffe endothéliale DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) — technique moderne, remplace uniquement la membrane de Descemet et l’endothélium (épaisseur 10-15 µm). Indication : dystrophie de Fuchs, kératopathie bulleuse. Récupération visuelle rapide (quelques semaines), faible taux de rejet
• Greffe endothéliale DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) — variante plus épaisse (100-200 µm), techniquement plus simple que la DMEK

Le greffon provient d’un donneur décédé, prélevé dans les 24 h suivant le décès et conservé en banque de tissus. Aucun antigène HLA n’est requis (cornée avasculaire, immunologiquement « privilégiée »). Le risque principal post-greffe est le rejet immunologique, prévenu par corticothérapie locale prolongée.

Autres interventions cornéennes

• Chirurgie réfractive au laser excimer : LASIK, PKR, SMILE — remodelage de la cornée pour corriger les amétropies
• Cross-linking cornéen (CXL) — renforcement de la cornée par photopolymérisation du collagène (riboflavine + UV-A). Indication principale : kératocône évolutif
• Photokératectomie thérapeutique (PTK) — laser excimer pour traiter les opacités superficielles, les kératites récidivantes, les dystrophies épithéliales
• Exérèse de ptérygion avec autogreffe conjonctivale — ablation chirurgicale de l’excroissance avec greffe d’un fragment de conjonctive saine
• Greffe de membrane amniotique — utilisée comme cicatrisant ou patch en cas de plaies cornéennes complexes, brûlures, ulcères chroniques
• Anneaux intra-cornéens — pour régulariser la courbure cornéenne en cas de kératocône

Signes d’alerte et conduite à tenir

Plusieurs symptômes doivent conduire à une consultation ophtalmologique en urgence (sous 24-48 heures, parfois immédiate) :

• Œil rouge avec douleur intense, photophobie et larmoiement — suspicion de kératite, abcès, uvéite, glaucome aigu
• Œil rouge chez un porteur de lentilles de contact — urgence vraie, suspicion d’abcès de cornée. Retrait des lentilles immédiatement, conserver le boîtier et la solution d’entretien pour analyse, consultation sous 6-12 heures
• Projection chimique (produit ménager, ciment, javel) — urgence absolue. Rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique pendant 15-30 minutes AVANT toute consultation
• Traumatisme oculaire contondant ou perforant — ne pas frotter, ne pas instiller de collyre, pansement occlusif et transfert immédiat aux urgences ophtalmologiques
• Tache blanche sur la cornée (visible à l’œil nu) — suspicion d’abcès cornéen, urgence
• Vésicules cutanées frontales unilatérales avec atteinte de l’aile du nez (signe d’Hutchinson) — suspicion de zona ophtalmique, antiviral en urgence
• Récidive d’épisodes douloureux nocturnes — suspicion de kératite récidivante

Foire aux questions sur les maladies de la cornée

Sources et références

• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• Greffes de cornée — Haute Autorité de Santé (HAS)
• Œil et vision — Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM)
• Keratoconus — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Fuchs’ Dystrophy — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Conjunctivitis — National Health Service (NHS)
• Corneal Transplant — National Health Service (NHS)
• Conjonctivite — Assurance Maladie (Ameli.fr)
• L’ophtalmologie — Label QualiDoc
• Cornée — Wikipédia