Hémorragie du vitré – Intravitréenne – Sang dans l’œil

Définition de l’hémorragie du vitré

• L’hémorragie du vitré, également appelée hémorragie intravitréenne, est une affection ophtalmologique qui se caractérise par la présence de sang dans le corps vitré de l’œil.
• Le corps vitré est un gel transparent qui remplit environ 80% de l’œil et aide à maintenir sa forme ronde.
• Il est composé de 99% d’eau et de 1% de fibres de collagène et d’acide hyaluronique, ce qui permet de maintenir sa structure.
• En cas de saignement provenant d’un vaisseau sanguin rompu, le sang s’accumule dans le corps vitré, provoquant des corps flottants et une baisse de vision.

Le mot de l’expert sur l’hémorragie du vitré

L’hémorragie du vitré traduit un saignement dans l’œil. Plus il est important, plus la vision baisse. Contrairement aux idées reçues, l’hydratation abondante ne sert à rien pour aider le sang à partir ! Fuyez ce conseil, privilégiez les contrôles réguliers et au besoin la vitrectomie pour laver le sang.

Dr Hugo Bourdon

Symptômes

Les symptômes de l’hémorragie intravitréenne peuvent varier en fonction de la gravité et de la localisation du saignement. Les symptômes courants sont :

• Apparition soudaine de corps flottants : Les patients signalent souvent voir des taches ou des formes sombres et mobiles qui flottent dans leur champ de vision. Les corps flottants sont causés par le sang et les caillots sanguins qui bloquent la lumière atteignant la rétine.
• Vision floue : Le sang dans le corps vitré peut diffuser la lumière et provoquer une vision brouillée ou trouble.
• Baisse de l’acuité visuelle : Les patients peuvent ressentir une diminution soudaine et significative de leur capacité à voir clairement.
• Perte du champ visuel : Une perte de vision partielle ou complète peut survenir, en fonction de l’importance du saignement.
• Photopsies : Certains patients peuvent ressentir des éclairs de lumière, en particulier dans leur vision périphérique.

Causes et Facteurs de Risque

De nombreux facteurs peuvent contribuer à l’hémorragie du vitré. Il s’agit le plus souvent d’une rupture vasculaire ou de la formation d’un vaisseau anormal.

• Rétinopathie diabétique : C’est la principale cause d’hémorragie du vitré dans les pays développés. Elle fait le plus souvent suite à la formation d’un néovaisseau.
• Déchirures ou décollements de la rétine : Une déchirure ou un décollement de la rétine peut provoquer la rupture et le saignement des vaisseaux sanguins dans la cavité vitreuse.
• Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : La croissance de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine, connue sous le nom de néovascularisation choroïdienne, est une complication de la DMLA qui peut entraîner une hémorragie vitreuse.
• Décollement postérieur du vitré (DPV) : Avec l’âge, le corps vitré peut se rétracter et se séparer de la rétine. Ce processus, appelé décollement postérieur du vitré, peut provoquer la rupture et le saignement des vaisseaux sanguins.
• Occlusion veineuse rétinienne : Une thrombose des veines rétiniennes peut provoquer un reflux du sang et des fuites dans le corps vitré.
• Traumatisme : Les blessures contondantes ou pénétrantes à l’œil peuvent provoquer des saignements dans la cavité vitréenne.
• Troubles de la coagulation sanguine : Les personnes atteintes de troubles de la coagulation, tels que l’hémophilie ou celles prenant des médicaments anticoagulants, peuvent être plus à risque d’hémorragie intravitréenne.
• Des interventions chirurgicales oculaires, comme la chirurgie de la cataracte

Diagnostic de l’hémorragie intravitréenne

Le diagnostic d’hémorragie du vitré est établi en urgence par l’ophtalmologue. La consultation est le moment de confirmer le diagnostic, en évaluer la cause, et le retentissement.
Les examens réalisés sont :

• L’acuité visuelle – Evaluation de la perte de vision
• Le fond d’œil – Visualisation du sang dans l’œil et recherche d’une cause si la visibilité le permet
• Une échographie oculaire – Cet examen permet de visualiser les structures internes de l’œil, indépendamment de la quantité de sang, à la recherche d’une déchirure ou d’un décollement de rétine.
• Une tomographie en cohérence optique (OCT) – L’OCT permet d’obtenir des images détaillées de la rétine en cas de quantité modérée de sang.

Diagnostics différentiels de l’hémorragie du vitré

Le diagnostic d’hémorragie du vitré peut être confondu avec d’autres causes d’opacités du corps vitré : 

• La hyalite – Inflammation du vitré, retrouvée dans les uvéites
• L’endophtalmie – Infection postopératoire de la cavité vitréenne
• L’hémorragie expulsive – Hématome rétinien brutal prenant toute la cavité oculaire
• Les condensations du vitré

Conduite à tenir devant une hémorragie du vitré

• Le diagnostic d’hémorragie intravitréenne est établi au cours d’une consultation en urgence pour corps flottants ou baisse de vision brutale.
• Une fois le diagnostic posé, il convient d’en déterminer la cause et l’urgence de prise en charge thérapeutique.
• Si nécessaire, une échographie oculaire doit être réalisée sous 3 à 5 jours.

Une fois le diagnostic causal posé, le délai de prise en charge peut-être confirmé : 

• Hémorragie avec décollement de rétine – Vitrectomie sous 48-72 heures
• Hémorragie avec déchirure – Essai de laser, si celui-ci ne marche pas, contrôle 5 à 7 jours après, vitrectomie en cas de nouvel échec.
• Hémorragie sans déchirure – Controle à 7 jours, si aucune amélioration franche, vitrectomie
• Hémorragie sur diabète avec pan photo coagulation rétinienne – Réalisation d’une injection intravitréenne et contrôle 3 semaines après.
• Hémorragie sur diabète sans pan photo coagulation rétinienne – Injection intravitrénne puis vitrectomie 3 à 5 jours après.

Prévention de l’hémorragie du vitré

Il n’existe pas de moyen infaillible de prévenir une hémorragie du vitré, mais certaines actions peuvent aider à réduire les risques :

• Équilibrer le diabète et l’hypertension artérielle
• Éviter les surdosages en anticoagulants
• Traiter précocement les déchirures de rétine
• Éviter les traumatismes oculaires

Traitement de l’hémorragie intravitréenne

Le traitement de l’hémorragie du vitré dépend de la cause sous-jacente.

Abstention et surveillance

• En cas d’hémorragie du vitré dur décollement du vitré SANS déchirure, ni décollement de rétine, il est possible de la surveiller pendant 1 semaine afin d’évaluer sa résorption.
• En l’absence d’amélioration rapide, un lavage chirurgical sera ce pendant de mise.

Traitement médical

L’objectif du traitement médical de l’HIV, est d’aider le sang à se résorber ou à empêcher la rétine de se décoller :

• La photocoagulation au laser – Le laser permet de cautériser les déchirures de rétine ou les vaisseaux anormaux en cas de diabète, afin de tarir le saignement.
• L’injection intravitréenne – L’IVT de produit anti-VEGF permet de rétracter les vaisseaux anormaux en cas de rétinopathie diabétique ou d’occlusion veineuse rétinienne.

Traitement chirurgical – La vitrectomie de lavage

• La vitrectomie est l’intervention classique de la rétine.
• Elle permet de laver le sang et cautériser les zones de rétine responsables du saignement à l’aide d’un laser interne.
• La vitrectomie pour hémorragie du vitré se déroule en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale.

Évolution et pronostic de l’hémorragie

• L’évolution et le pronostic de l’hémorragie du vitré dépendent de plusieurs facteurs, notamment la cause sous-jacente de l’hémorragie, l’étendue de l’hémorragie et l’efficacité du traitement.
• Ainsi, une hémorragie du vitré sur déchirure se cautérisant facilement au laser aura un excellent pronostic, avec une résolution progressive des corps flottants.
• Au contraire une hémorragie du vitré sur décollement de rétine tractionnel du diabétique sera extrêmement problématique. 
• En cas d’hémorragie du vitré, des corps flottants peuvent persister pendant plusieurs semaines, voir mois. S’ils sont visuellement trop gênants, ils peuvent être traités par vitrectomie.

Complications

Si elle n’est pas traitée ou prise en charge de manière adéquate, l’hémorragie intravitréene peut entraîner plusieurs complications, notamment :

• Perte de vision persistante : Des hémorragies sévères ou récurrentes peuvent entraîner une déficience visuelle permanente, voire la cécité.
• Décollement de la rétine : Une hémorragie vitreuse importante peut augmenter le risque de décollement de la rétine, pouvant entraîner une perte de vision permanente si elle n’est pas traitée rapidement.
• Glaucome : L’accumulation de sang dans l’œil peut obstruer l’écoulement normal de l’humeur aqueuse, entraînant une augmentation de la pression intraoculaire et le développement du glaucome.
• Glaucome néovasculaire : Une hémorragie du vitré sur diabète ou occlusion veineuse peut conduire à la formation de nouveaux vaisseaux sanguins sur l’iris, ce qui augmente la pression dans l’œil et conduire au glaucome néovasculaire.
• Formation de membrane épimaculaire : La prolifération de tissu fibreux à la surface de la rétine suite à une hémorragie du vitré peut entraîner la formation de membranes épimaculaires, provoquant une distorsion de la vision et nécessitant une intervention chirurgicale.
• Cataracte : Dans certains cas, l’hémorragie du vitré peut entraîner la formation d’une cataracte sous capsulaire, par feutrage de la capsule cristalinienne, particulièrement chez les patients qui ont subi une vitrectomie.

Questions fréquentes sur l’hémorragie du vitré

Sources

• EyeWiki – Vitreous haemorrhage
• PatientUK – Vitreous haemorrhage