Fond d’œil : examen complet de la rétine

L’examen du fond d’œil (ou ophtalmoscopie) est l’exploration fondamentale de tout bilan ophtalmologique. Il permet d’observer directement la rétine, la macula, la papille optique et les vaisseaux rétiniens à travers la pupille dilatée. Indolore et non invasif, il est l’examen de référence pour dépister la rétinopathie diabétique, la DMLA, le glaucome, les déchirures et décollements rétiniens, les occlusions vasculaires, ainsi que de nombreuses pathologies systémiques (HTA, HIC, diabète, sarcoïdose). Au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie, le Dr Hugo Bourdon réalise l’examen à la lampe à fente avec lentille de Volk, complété si nécessaire par une rétinographie couleur, une OCT maculaire ou une angiographie.

Qu’est-ce que l’examen du fond d’œil ?

L’examen du fond d’œil, également appelé ophtalmoscopie ou fundoscopie, donne accès aux structures situées à l’arrière de l’œil — normalement invisibles à l’œil nu. C’est la seule partie du corps humain où les vaisseaux sanguins, le tissu nerveux et la microcirculation peuvent être observés in vivo sans aucune incision. À ce titre, le fond d’œil est non seulement un examen ophtalmologique mais aussi une véritable fenêtre sur la santé générale : hypertension artérielle, diabète, hypertension intracrânienne, sarcoïdose, leucémie — toutes ces pathologies peuvent y laisser des signes caractéristiques.

Les structures observées sont :

• La rétine — membrane photosensible tapissant le fond de l’œil, organisée en 10 couches superposées
• La macula — zone centrale de la rétine responsable de la vision fine, de la lecture et de la reconnaissance des visages
• La fovéa — centre de la macula, point d’acuité visuelle maximale
• La papille optique — point d’émergence du nerf optique sur la rétine ; son aspect renseigne sur l’état du nerf optique et oriente vers un glaucome ou un œdème papillaire
• Les vaisseaux rétiniens — artères et veines centrales et leurs branches, observables sur tout leur trajet
• La périphérie rétinienne — zone située au-delà des arcades vasculaires, siège fréquent des déchirures et trous rétiniens
• La choroïde — couche vasculaire sous-jacente à la rétine, partiellement visible

Indications du fond d’œil

Dépistage des pathologies oculaires

• Rétinopathie diabétique — microanévrismes, hémorragies punctiformes, exsudats secs et durs, œdème maculaire, néovascularisation
• DMLA — drusen, altérations de l’épithélium pigmentaire, néovaisseaux choroïdiens, atrophie géographique
• Glaucome — excavation papillaire pathologique, amincissement de l’anneau neurorétinien, hémorragies en flamme péripapillaires
• Décollement de rétine — soulèvement de la rétine, déchirures et trous rétiniens, palissades de dégénérescence
• Occlusions vasculaires rétiniennes — hémorragies en flammèches et œdème maculaire pour les OVCR, pâleur ischémique et embole de Hollenhorst pour les OACR
• Membrane épirétinienne, trou maculaire, choriorétinopathie séreuse centrale
• Mélanome ou nævus choroïdien — lésion pigmentée caractéristique de la choroïde, à différencier d’une simple tache de naissance
• Inflammations du fond d’œil — uvéites postérieures, choriorétinites, vascularites rétiniennes
• Rétinopathie des myopes forts — staphylome postérieur, atrophie maculaire myopique, néovaisseaux choroïdiens myopiques

Pathologies systémiques détectables au fond d’œil

• Hypertension artérielle — rétrécissement artériolaire, signes de croisement artério-veineux, hémorragies, exsudats, œdème papillaire dans les formes malignes (classification de Kirkendall)
• Hypertension intracrânienne — œdème papillaire bilatéral, signe de gravité neurologique majeur
• Sarcoïdose — granulomes choroïdiens, vascularites segmentaires, périphlébites en gouttes de bougie
• Maladie de Behçet — vascularite occlusive, hémorragies rétiniennes, hypopion
• Leucémies, drépanocytose — hémorragies de Roth, néovaisseaux périphériques (sea fan), anomalies vasculaires
• Endocardite infectieuse — taches de Roth (hémorragie blanche centrée)
• Méningite, encéphalite, syphilis tertiaire — inflammations rétiniennes ou papillaires

Urgences ophtalmologiques

Devant une baisse brutale de la vision, des éclairs lumineux (phosphènes), des corps flottants nouveaux et abondants (myodésopsies), une amputation du champ visuel ou un voile noir, le fond d’œil est un examen urgent et indispensable. Il peut révéler :

• Un décollement de rétine ou une déchirure rétinienne
• Une occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) — urgence absolue, fenêtre thérapeutique de 4-6 heures
• Une occlusion veineuse rétinienne (OVCR ou OBVR)
• Un œdème papillaire bilatéral (hypertension intracrânienne — bilan neurologique urgent)
• Une endophtalmie (infection intraoculaire postopératoire ou post-traumatique)
• Une hémorragie du vitré empêchant la visualisation : nécessite alors une échographie B en urgence

Comment se déroule un examen du fond d’œil ?

L’examen est simple, indolore et non invasif. Une dilatation pupillaire est généralement nécessaire pour offrir une vue complète de la rétine.

1. Instillation de collyres mydriatiques (tropicamide ± phényléphrine) — dilatation pupillaire obtenue en 15 à 30 minutes
2. Installation à la lampe à fente — patient assis, menton sur la mentonnière, front contre l’appui frontal
3. Approche de la lentille (Volk 90D ou 78D, ou verre à 3 miroirs Goldmann) à quelques millimètres de la cornée — sans contact direct dans la plupart des cas
4. Observation systématique : papille optique, pôle postérieur (macula et fovéa), arcades vasculaires, périphérie rétinienne en demandant au patient de regarder dans toutes les directions
5. Rétinographie couleur en complément si nécessaire (photographie haute définition pour documentation et suivi)
6. Durée totale : 5 à 10 minutes d’examen après la dilatation, soit environ 30 à 45 minutes au cabinet

Après l’examen, la dilatation persiste 3 à 6 heures selon le collyre utilisé. Durant cette période, la vision est floue (surtout de près), la sensibilité à la lumière est accrue (penser à des lunettes de soleil), et la conduite automobile est déconseillée. Prévoir un accompagnement pour le retour ou utiliser les transports en commun.

Les techniques d’examen du fond d’œil

Biomicroscopie à la lampe à fente avec lentille de Volk (référence actuelle)

C’est la technique standard de référence pratiquée au Centre Iris. Une lentille convergente non contact (Volk 90D pour vision globale, 78D pour zoom maculaire) est positionnée devant la cornée. L’examen offre une vision stéréoscopique grossie et inversée du fond d’œil avec un excellent niveau de détail. C’est la technique de choix pour l’analyse fine de la macula et de la papille optique.

Ophtalmoscopie indirecte au casque

Le praticien porte un casque équipé d’une lampe frontale, et utilise une lentille convergente tenue à la main. Cette technique offre un champ visuel très large et une excellente vue de la périphérie rétinienne — indispensable au dépistage des déchirures et des palissades de dégénérescence. C’est la technique privilégiée avant toute chirurgie réfractive ou en cas de myopie forte.

Verre à 3 miroirs de Goldmann (par contact)

Verre posé sur la cornée sous anesthésie locale (collyre de tétracaïne) avec gel viscoélastique. Il offre une vision panoramique de toute la rétine, y compris l’extrême périphérie et l’angle iridocornéen. Indispensable au bilan préopératoire d’un décollement de rétine, à la recherche de déchirures et à la gonioscopie.

Ophtalmoscopie directe

Technique la plus ancienne, à l’aide d’un ophtalmoscope direct (poire portative). Grossissement ×15 sur un champ restreint, vision non stéréoscopique. Largement supplantée par les techniques modernes mais reste utile pour un examen rapide de la papille, en cabinet de médecine générale ou en urgence pour rechercher un œdème papillaire.

Rétinographie couleur

Photographie numérique du fond d’œil par rétinographe. Permet de documenter l’aspect de la rétine à un instant T et de comparer les clichés au fil du temps. Les rétinographes grand champ modernes (Optos, Clarus, Eidon) couvrent jusqu’à 200° de rétine en une seule prise, parfois sans dilatation pupillaire.

Le mot de l’expert

« Le fond d’œil reste, malgré l’arrivée de l’imagerie sophistiquée (OCT, angio-OCT, rétinographie grand champ), l’examen central de toute consultation ophtalmologique. Il n’y a pas d’OCT sans fond d’œil bien réalisé en amont. C’est lui qui me permet de comprendre la topographie générale d’une lésion, de dépister une déchirure rétinienne périphérique avant qu’elle ne devienne un décollement de rétine, ou de détecter un mélanome choroïdien chez un patient qui consultait pour de simples lunettes. Je tiens à examiner le fond d’œil sous dilatation chez chacun de mes patients diabétiques, hypertendus, myopes forts, ou présentant des facteurs de risque familiaux de DMLA ou de glaucome. C’est un geste simple qui peut sauver une vision — voire sauver une vie quand il révèle une hypertension intracrânienne ou une endocardite. »

Dr Hugo Bourdon

Tableau récapitulatif : fréquence recommandée du fond d’œil

Limites et précautions

• Opacités des milieux transparents — cataracte dense, hémorragie du vitré ou cicatrice cornéenne peuvent rendre le fond d’œil non observable ; on bascule alors sur l’échographie B qui visualise la rétine derrière l’opacité
• Dilatation pupillaire — contre-indication relative en cas de chambre antérieure très étroite (risque de crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, rare avec les collyres mydriatiques modernes mais reste à vérifier au cabinet)
• Conduite déconseillée pendant 4 à 6 heures après dilatation
• Photophobie temporaire — sensibilité accrue à la lumière pendant quelques heures, lunettes de soleil conseillées
• Vision floue de près persistante 3 à 6 heures
• Faible coopération (jeune enfant, démence avancée) — l’examen est limité ; chez le très jeune enfant, une anesthésie générale peut être proposée pour un examen approfondi (suspicion de rétinoblastome par exemple)
• Femme enceinte — la tropicamide est considérée sans danger ; l’atropine est généralement évitée par précaution

Aucune contre-indication absolue à l’examen du fond d’œil lui-même. C’est l’examen ophtalmologique le plus universel et le plus accessible à tous les profils de patients.

Tarifs et remboursement du fond d’œil

• Consultation d’ophtalmologie au cabinet (avec fond d’œil) : 65 €
• Le fond d’œil est inclus dans la consultation et ne fait pas l’objet d’une cotation séparée à la CCAM
• Remboursement Assurance Maladie : 70 % de la consultation (24,50 € sur 35 € de tarif conventionné secteur 1, le complément étant à la charge du patient ou de la mutuelle en cas de dépassement d’honoraires)
• Rétinographie couleur : peut faire l’objet d’une cotation supplémentaire en cas de surveillance d’une pathologie chronique (rétinopathie diabétique, DMLA, glaucome)
• Tiers payant : appliqué sur la part Assurance Maladie pour les patients en ALD (diabète, glaucome, DMLA, etc.) ou bénéficiaires de la CSS

Foire aux questions sur le fond d’œil

Sources et références

• Dilated Eye Exam — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Diabetic Retinopathy — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Eye Tests in Adults — National Health Service (NHS)
• Dépistage et prévention en ophtalmologie — Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• L’ophtalmologie — Label QualiDoc
• Ophthalmoscopy — Wikipedia