OCT à Toulon : tomographie en cohérence optique au Centre Iris

L’OCT (Tomographie en Cohérence Optique) est aujourd’hui l’examen d’imagerie le plus utilisé en ophtalmologie moderne. En moins de cinq minutes, sans contact, sans injection et sans radiation, il fournit des coupes histologiques in vivo de la rétine, du nerf optique et du segment antérieur de l’œil avec une résolution de 5 microns. Au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie, le Dr Hugo Bourdon utilise un OCT spectral haute définition couplé à un module d’OCT-angiographie, indispensable au diagnostic et au suivi de la DMLA, du glaucome, de la rétinopathie diabétique, des œdèmes et trous maculaires, et au bilan préopératoire de la cataracte et de la chirurgie réfractive.

Qu’est-ce que l’OCT et comment ça marche ?

L’OCT (Optical Coherence Tomography) est une technique d’imagerie médicale développée au début des années 1990 par l’équipe du Pr James Fujimoto au Massachusetts Institute of Technology (MIT). Elle utilise un principe physique appelé interférométrie à basse cohérence : un faisceau de lumière infrarouge est divisé en deux, l’un dirigé vers l’œil du patient, l’autre vers un miroir de référence. Le signal réfléchi par les différentes couches de la rétine est recombiné avec le faisceau de référence pour générer une image en coupe de la rétine, équivalente à une biopsie virtuelle.

La longueur d’onde utilisée (840 nm en OCT spectral, 1 050 nm en OCT swept-source) est totalement indolore et sans danger : aucun rayonnement ionisant, aucune chaleur, aucun contact direct avec l’œil. L’examen est donc répétable autant de fois que nécessaire, y compris chez l’enfant, la femme enceinte et le sujet fragile.

Les générations technologiques d’OCT

• OCT Time-Domain (1996-2006) — la première génération (Stratus OCT), résolution 10 µm, vitesse 400 scans/seconde. Aujourd’hui obsolète.
• OCT Spectral-Domain ou Fourier-Domain (depuis 2006) — résolution 5 µm, vitesse 25 000 à 85 000 scans/seconde, acquisition 3D haute définition. C’est la technologie de référence actuelle.
• OCT Swept-Source (depuis 2012) — longueur d’onde 1 050 nm, pénétration choroïdienne accrue, vitesse jusqu’à 400 000 scans/seconde. Particulièrement utile pour l’exploration choroïdienne et chez le myope fort.
• OCT-angiographie (depuis 2015) — variante du SD-OCT ou Swept-Source permettant de visualiser les vaisseaux rétiniens et choroïdiens sans injection de produit de contraste

Les différents types d’OCT

Un OCT moderne propose plusieurs modes d’acquisition, chacun dédié à une zone précise de l’œil et à un type de pathologie.

OCT maculaire

L’OCT maculaire explore la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision fine, de la lecture et de la reconnaissance des visages. Il fournit une coupe haute résolution des 10 couches rétiniennes, depuis la membrane limitante interne jusqu’à l’épithélium pigmentaire et la choroïde sous-jacente. Indications :

• DMLA atrophique — quantification de l’atrophie de l’épithélium pigmentaire
• DMLA exsudative — détection des néovaisseaux choroïdiens, du décollement séreux de l’épithélium pigmentaire, du fluide intra et sous-rétinien
• Œdème maculaire diabétique (OMD) — mesure de l’épaisseur centrale rétinienne pour décider du traitement (laser, anti-VEGF, corticoïdes)
• Trou maculaire — classification anatomique (Gass I à IV), indication chirurgicale
• Membrane épirétinienne — épaisseur, tractions, indication de vitrectomie/pelage
• Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) — décollement séreux du neuro-épithélium, suivi évolutif
• Occlusions veineuses rétiniennes (OVCR, OBVR) — œdème maculaire associé, suivi sous anti-VEGF
• Maladies inflammatoires (uvéites postérieures, choroïdite séreuse)

OCT du nerf optique et des fibres nerveuses (RNFL, GCC)

L’OCT du nerf optique mesure deux paramètres clés pour le diagnostic et le suivi du glaucome :

• RNFL (Retinal Nerve Fiber Layer) — épaisseur de la couche des fibres nerveuses péripapillaires, mesurée sur un cercle de 3,46 mm de diamètre autour de la papille optique. Valeurs normales : 95 à 110 µm en moyenne globale.
• GCC (Ganglion Cell Complex) — épaisseur des cellules ganglionnaires maculaires, atteintes encore plus précocement que les fibres péripapillaires dans le glaucome
• ONH (Optic Nerve Head) — analyse 3D de la papille optique : rapport cup/disc, surface de l’anneau neuro-rétinien, profondeur de l’excavation

Ces analyses permettent un diagnostic précoce du glaucome, parfois 5 à 7 ans avant l’apparition d’un déficit au champ visuel. La répétition annuelle de l’OCT permet de mesurer la vitesse de progression du glaucome (µm/an) et d’adapter le traitement en conséquence.

OCT du segment antérieur

L’OCT du segment antérieur (AS-OCT) explore la cornée, l’angle iridocornéen, l’iris et le cristallin. Indications :

• Pachymétrie cornéenne — mesure ultra-précise de l’épaisseur cornéenne (utile pour corriger la pression intraoculaire en cas de glaucome, pour le bilan préopératoire de chirurgie réfractive et pour le suivi du kératocône)
• Analyse de l’angle iridocornéen — bilan de glaucome à angle fermé, alternative non invasive à la gonioscopie
• Bilan préopératoire d’implant phaque ICL/IPCL — mesure de la profondeur de chambre antérieure (ACD), de la distance angle-angle (ATA), du sulcus-sulcus (STS)
• Suivi post-LASIK ou post-SMILE — analyse du lit stromal résiduel, dépistage d’une ectasie post-LASIK
• Évaluation d’un ptérygion ou d’une cicatrice cornéenne

OCT-Angiographie (OCT-A)

L’OCT-angiographie est une révolution récente (2015) qui permet de visualiser les vaisseaux rétiniens et choroïdiens sans aucune injection de produit de contraste. Le principe : les globules rouges qui circulent dans les capillaires créent un signal lumineux variable d’une acquisition à l’autre ; la comparaison de plusieurs acquisitions successives reconstitue le réseau vasculaire en 3D.

L’OCT-A se substitue progressivement à l’angiographie à la fluorescéine pour :

• Le dépistage et le suivi des néovaisseaux choroïdiens dans la DMLA exsudative
• L’analyse de la rétinopathie diabétique (zones de non-perfusion, densité capillaire, néovaisseaux pré-rétiniens)
• Le diagnostic de la choriorétinopathie séreuse centrale et la recherche d’un néovaisseau associé
• L’évaluation de l’occlusion artérielle ou veineuse rétinienne

Avantages : sans injection (pas de risque allergique, pas de nausée), répétable à chaque consultation, haute résolution. Limite : ne visualise pas les fuites vasculaires, ce qui maintient une place à l’angiographie classique dans les cas complexes.

Comment se déroule un examen OCT ?

L’examen OCT est l’un des plus simples de toute la médecine. Aucune préparation n’est nécessaire. Déroulement type :

1. Installation du patient assis devant l’appareil, menton posé sur une mentonnière et front contre l’appui frontal
2. Fixation d’un repère lumineux dans l’appareil (point vert ou rouge)
3. Acquisition automatique par l’opérateur : 2 à 3 secondes par œil pour une coupe maculaire, 10 secondes pour une cartographie 3D complète
4. Visualisation immédiate des images à l’écran et analyse par le médecin

L’examen est totalement indolore, ne nécessite ni dilatation systématique, ni anesthésie, ni injection. Il peut être réalisé chez le porteur de lentilles (à condition qu’elles soient propres) et chez l’enfant à partir de 4-5 ans. Aucune restriction de conduite ni d’activité après l’examen.

Le mot de l’expert

« L’OCT a profondément transformé ma pratique. Avant son arrivée, le diagnostic d’une DMLA débutante ou d’un glaucome préopératoire reposait sur des indices indirects ; aujourd’hui, je vois littéralement les couches de la rétine et je détecte des anomalies invisibles à l’examen clinique. C’est l’examen que je réalise le plus fréquemment au cabinet, et il est devenu incontournable pour le suivi de la DMLA, du glaucome et du diabète. L’arrivée de l’OCT-angiographie depuis 2015 nous permet en outre d’éviter de nombreuses angiographies à la fluorescéine — un vrai gain de confort pour le patient. »

Dr Hugo Bourdon

Les pathologies diagnostiquées et suivies par l’OCT

OCT et bilan préopératoire

L’OCT est devenu un examen incontournable du bilan préopératoire dans plusieurs situations chirurgicales :

Avant une chirurgie de la cataracte

L’OCT maculaire préopératoire permet de dépister une maladie maculaire silencieuse (membrane épirétinienne, trou maculaire, DMLA atrophique) qui modifierait significativement le pronostic visuel postopératoire. Cette information est déterminante pour le choix de l’implant : un implant multifocal ou EDOF est généralement contre-indiqué en cas de maladie maculaire significative.

Avant une chirurgie réfractive

L’OCT du segment antérieur fournit une pachymétrie ultra-précise indispensable au calcul de l’épaisseur de cornée à conserver. L’OCT maculaire vérifie l’absence de pathologie maculaire pouvant compromettre l’acuité visuelle postopératoire. C’est un complément indispensable de la topographie cornéenne.

Avant un implant phaque ICL/IPCL

L’AS-OCT mesure la profondeur de chambre antérieure (ACD), la distance angle-angle (ATA) et — sur les appareils les plus récents — le sulcus-sulcus (STS), trois paramètres déterminants pour le calibrage de l’implant phaque et la sécurité postopératoire (risque de bloc pupillaire, de contact iris-implant, d’endothéliopathie).

Limites et précautions

L’OCT, malgré ses qualités, présente quelques limites à connaître :

• Milieux opaques — une cataracte dense, une hémorragie du vitré ou une cicatrice cornéenne peuvent dégrader la qualité de l’image (l’échographie B prend alors le relais)
• Pupille étroite — chez certains patients âgés ou sous pilocarpine, l’acquisition nécessite parfois une dilatation
• Forte myopie — les fonds d’œil très allongés peuvent nécessiter des modes d’acquisition spécifiques (OCT swept-source de préférence)
• Coopération du patient — l’examen nécessite une stabilité de la tête et une fixation correcte pendant quelques secondes ; difficile chez le très jeune enfant ou en cas de nystagmus
• Interprétation — l’OCT ne remplace pas l’examen clinique ; il le complète. Les bases de données normatives sont calibrées sur une population caucasienne et peuvent nécessiter une interprétation ajustée

Aucune contre-indication absolue à l’examen : il peut être réalisé chez la femme enceinte, l’enfant, le porteur de pacemaker ou de défibrillateur, le patient allergique aux produits de contraste.

Tarifs et remboursement de l’OCT

L’OCT est un acte médical coté à la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Il est pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur indication médicale (DMLA, glaucome, diabète, suivi de pathologie maculaire), le complément étant pris en charge par la mutuelle dans la quasi-totalité des contrats.

• OCT maculaire ou nerf optique — code CCAM BZQK001, tarif conventionné autour de 70 €
• OCT bilatéral — un seul acte coté, même tarif
• OCT-angiographie — acte médical réalisé dans le même temps, non coté séparément
• OCT en bilan préopératoire de chirurgie réfractive — non remboursé (chirurgie de confort), inclus dans le tarif du bilan préopératoire global
• OCT en bilan préopératoire de cataracte — pris en charge dans le cadre de la consultation préopératoire

Foire aux questions sur l’OCT

Sources et références

• What Is Optical Coherence Tomography? — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Macular Degeneration: Diagnosis — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Age-related Macular Degeneration: Diagnosis — National Health Service (NHS)
• Dépistage et diagnostic précoce de la DMLA — Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• L’ophtalmologie — Label QualiDoc
• Optical Coherence Tomography — Wikipedia