Injection intravitréenne (IVT) Indications, efficacité, prix

Définition – Injection dans le corps vitré

• L’injection intravitréenne (IVT) est un geste médical qui consiste à injecter directement dans l’œil, plus précisément dans le corps vitré, des médicaments pour traiter certaines maladies de la rétine et de la macula.
• Le corps vitré est une substance gélatineuse qui remplit environ 80% de l’œil en avant de la rétine et de la macula (fond d’œil).

Le mot de l’expert sur les injections intravitréennes

Les injections intravitréennes ont révolutionné la prise en charge des maladies de la macula ! Seul un traitement régulier, chronique et approprié permettra cependant de maintenir une acuité visuelle satisfaisante.

Dr Hugo Bourdon

Quels médicaments injecte-t-on ?

Le médicament injecté est choisi selon la maladie et le mécanisme à cibler : freiner les vaisseaux anormaux et l’œdème (anti-VEGF), calmer l’inflammation (corticoïdes) ou traiter une infection (antibiotiques).

Les anti-VEGF — contre les néovaisseaux et l’œdème

Les anti-VEGF bloquent le facteur de croissance (VEGF) responsable des vaisseaux fragiles et de l’œdème maculaire. Ils constituent le traitement de référence de la DMLA exsudative, de l’œdème maculaire diabétique et des occlusions veineuses :

• Aflibercept (Eylea, et la forme concentrée Eylea 8 mg) : l’un des anti-VEGF les plus utilisés, permettant un bon espacement des injections.
• Ranibizumab (Lucentis et ses biosimilaires, moins coûteux).
• Faricimab (Vabysmo) : anticorps bispécifique qui bloque à la fois le VEGF et l’angiopoïétine-2, autorisant un espacement des injections pouvant aller jusqu’à 4 mois.
• Brolucizumab (Beovu) : autre anti-VEGF permettant des intervalles prolongés.
• Bevacizumab (Avastin) : utilisé hors AMM dans certaines indications.

Les corticoïdes — contre l’inflammation et l’œdème

Sous forme d’implants à libération prolongée, ils sont utiles dans l’œdème maculaire diabétique, les occlusions veineuses et les uvéites, en particulier lorsque les anti-VEGF sont insuffisants :

• Dexaméthasone (Ozurdex) : implant biodégradable agissant environ 4 à 6 mois.
• Fluocinolone acétonide (Iluvien) : implant de très longue durée (jusqu’à environ 3 ans).

Une surveillance de la pression intraoculaire et du cristallin est nécessaire sous corticoïdes (risque d’hypertonie et de cataracte).

Les antibiotiques — en cas d’infection

En cas d’endophtalmie (infection intraoculaire), des antibiotiques tels que la vancomycine et la ceftazidime peuvent être injectés directement dans le vitré, en urgence.

Rythme des injections : dose de charge et Treat-and-Extend

L’effet des injections est suspensif : il contrôle la maladie sans la guérir définitivement. Le traitement est donc chronique et personnalisé, le plus souvent organisé en deux temps :

• Une dose de charge : généralement 3 injections mensuelles pour assécher rapidement l’œdème.
• Un schéma d’entretien : soit « à la demande » (PRN, réinjection lorsque l’œdème réapparaît à l’OCT), soit en Treat-and-Extend, où l’intervalle entre deux injections est progressivement allongé tant que la macula reste sèche.

Un OCT maculaire est réalisé régulièrement pour adapter le rythme. La régularité du suivi conditionne directement le résultat visuel : interrompre les injections expose à une récidive de l’œdème et à une perte de vision.

Pathologies ou troubles traités – L’œdème maculaire

Les IVT sont utilisées pour traiter les maladies de la macula responsables d’un œdème maculaire, principalement : 

• La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) humide
• L’œdème maculaire diabétique
• Les occlusions veineuses rétiniennes

De manière plus confidentielle : 

• Certaines infections
• Les inflammations de l’œil (uvéite)

Bilan avant injection intravitréenne

Avant une IVT, plusieurs examens sont généralement nécessaires. Cependant, selon les protocoles de traitement, tous n’ont pas besoin d’être réalisés de manière systématique.

• Un examen de la vue
• Un examen du fond de l’œil
• Une mesure de la pression intraoculaire
• Un OCT (tomographie en cohérence optique)

Contre-indications aux IVT

Les principales contre-indications aux IVT sont :

• Une infection oculaire active
• Une allergie connue aux médicaments utilisés pour l’injection
• Un glaucome non contrôlé

Séjour – Externe – Un bref passage au cabinet

• L’injection intravitréenne est généralement réalisée en externe.
• C’est une procédure relativement rapide qui ne nécessite pas d’hospitalisation, mais un simple passage au cabinet.

Anesthésie – Locale par gouttes

• L’IVT est réalisée sous anesthésie locale par gouttes anesthésiques instillées quelques minutes avant

Déroulement de l’injection intravitréenne

L’injection est réalisée dans une salle stérile au cabinet. Son déroulement est le suivant : 

• Le patient est installé en position allongée.
• Après l’anesthésie, l’œil et les paupières sont désinfectés à la povidone iodée (Bétadine) et un champ stérile est posé : c’est l’étape clé pour prévenir l’infection.
• Un insert (blépharostat) est ensuite utilisé pour maintenir l’œil ouvert.
• Le médecin injecte ensuite le médicament dans le vitré à l’aide d’une aiguille très fine.
• Après l’injection, un rinçage est réalisé. Aucun pansement n’est nécessaire.

Le patient est apte à se changer puis rentrer à domicile quelques minutes après.

Soins postopératoires

• Après l’IVT, il est important de surveiller l’œil pour détecter tout signe d’infection ou d’inflammation.
• Des rinçages et des larmes artificielles sont prescrits afin de réduire l’inconfort.

Convalescence

• La convalescence après une IVT est généralement rapide, avec un retour à la normale en moins d’1 jour.
• Aucun arrêt de travail n’est nécessaire
• Une sensation de vision floue ou des corps flottants est souvent rapportée, mais celle-ci s’estompe rapidement au profit de l’amélioration visuelle.

Complications des IVT

Les complications possibles de l’injection intravitréenne sont : 

• Le décollement de rétine
• L’hémorragie intraoculaire
• L’augmentation de la pression intraoculaire
• La cataracte traumatique
• L’infection

Ces complications sont rares mais peuvent être graves.

Quand consulter en urgence après une injection ?

L’endophtalmie (infection intraoculaire) est rare — de l’ordre de 1 cas sur 1 000 à 3 000 injections — mais c’est une urgence. Dans les jours qui suivent l’injection, il faut consulter rapidement en cas de :

• Douleur oculaire croissante ou inhabituelle
• Baisse de la vision
• Rougeur importante de l’œil, sensibilité à la lumière
• Sécrétions ou paupière collée

En cas de doute, mieux vaut contacter sans attendre votre ophtalmologue ou un service d’urgences ophtalmologiques : une endophtalmie traitée précocement a un bien meilleur pronostic.

Prix / Coût / remboursement

• En France, les injections intravitréennes sont le plus souvent prises en charge à 100%.
• En cas de complément d’honoraire, celui-ci peut être pris en tout ou partie par la mutuelle.

Questions fréquentes sur les injections intravitréennes

Sources

• American Society of Retinal Specialist – Intravitreal injection
• Wikipédia – Injection intravitréenne
• QualiDoc – IVT

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue spécialiste de la rétine médicale au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).