Chirurgie réfractive – Opération laser des yeux à Toulon

Qu’est-ce que la chirurgie réfractive ?

• La chirurgie réfractive désigne l’ensemble des opérations des yeux par laser ou pose d’implant afin de vivre sans lunettes ni lentilles.
• Ces opérations traitent les troubles de la réfraction. Elles permettent de corriger la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme, la presbytie et toutes ces amétropies combinées si nécessaire.
• La technique la plus connue est le Lasik, il s’agit de la technique laser la plus répandue, suivie de la PKR et du Relex SMILE, une évolution du Lasik particulièrement intéressante et en plein développement.
• L’opération du cristallin clair (PreLex) est utilisée dans le traitement de la presbytie combinée aux autres amétropies.
• Pour finir, les implants phaques, plus confidentiels permettent la correction des troubles de la réfraction quand le laser ne le peut pas (myopie extrême par exemple).

Le mot de l’expert sur la chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive est en pleine démocratisation ! Plus précise et plus sûre, elle permet à des millions de patients de voir sans lunettes ni lentilles chaque année.

Dr Hugo Bourdon

Techniques opératoires – Laser et implant

Les techniques de chirurgie réfractive sont dominées par le laser : PKR, LASIK et SMILE. Cependant, les techniques par pose d’implant : PreLex et implant phaque ne doivent pas être négligés.

La PKR & trans-PKR – Photokératectomie réfractive

Le Lasik – Laser in situ keratomileusis

Le Relex SMILE – Small Incision Lenticule Extraction

Les implants phaques ICL et IPCL

Le Prelex – Presbyopic lens exchange – Cristallin clair

Troubles visuels traités – Les amétropies

• La chirurgie réfractive permet de traiter les troubles de la réfraction, c’est-à-dire les troubles de la vision qui se corrigent normalement en lunettes ou lentilles.
• À ce titre, la chirurgie réfractive traite la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie.
• Les traitements combinés (double : myopie + astigmatisme ou triples : hypermétropie + astigmatisme + presbytie par exemple) peuvent être réalisés en 1 opération.

La myopie – Baisse de vision de loin

• La myopie correspond à un œil au pouvoir réfractif trop fort. En d’autres mots, cela veut dire qu’il est trop long ou que sa cornée est trop cambrée. De fait, l’image se focalise en avant de la rétine.
• Dans la vie courante, la myopie se traduit par une baisse de vision de loin et une bonne vision de près.
• La limite de vision nette est inversement proportionnelle à la myopie. Ainsi un myope de -1 voit net jusqu’à 1 mètre et un myope de -5 à 20 cm et -10 à 10 cm.
• L’opération par laser consiste donc à aplanir la cornée en son centre pour diminuer la puissance totale de l’œil et mieux focaliser l’image sur la rétine.

L’hypermétropie – L’œil accommode

• L’hypermétropie correspond à un œil au pouvoir réfractif trop faible. Cela veut dire que l’œil est trop court ou la cornée n’est pas assez cambrée. L’image se forme en arrière de la rétine. 
• Pour compenser, l’œil est obligé de forcer ! Le cristallin, la lentille permettant de réaliser la mise au point gonfle afin d’augmenter sa courbure et compenser. On parle d’accommodation. C’est un processus dynamique, actif, entraînant fatigue visuelle, maux de tête et parfois un strabisme ! 
• Le patient hypermétrope est donc capable de voir correctement, simplement sa vision se floute régulièrement et les maux de tête notamment en fin de journée sont fréquents. Pour soulager cela, l’hypermétrope porte des lunettes tout ou partie de sa journée.
• L’opération laser consiste donc à augmenter le pouvoir réfractif de l’œil en faisant bomber la cornée. L’augmentation de sa courbure re-focalise naturellement l’image sur la rétine.

L’astigmatisme – Vision floue, baveuse de loin et de près

• L’astigmatisme est une déformation de la cornée dans un axe. Plutôt que de ressembler à une sphère, comme un ballon de foot, celle-ci devient ovale comme un ballon de rugby.
• L’image se déforme donc dans l’axe de l’astigmatisme, de loin comme de près. La vision est baveuse de loin comme de près !
• L’astigmatisme est souvent associé à de la myopie ou de l’hypermétropie. Il faut le corriger lors de l’opération en aplanissant la cornée dans sa zone la plus cambrée afin de maximiser les résultats visuels.

La presbytie – L’œil n’accommode plus – Baisse de vision de près

• La presbytie est un trouble de la vision apparaissant vers 43-45 ans. Il s’agit d’une perte des capacités d’accommodation. L’œil voit net en vision de loin mais n’arrive plus à focaliser l’image en vision de près.
• La presbytie est inévitable. Le petit myope (-2 ou -3) pourra retirer ses lunettes pour lire et compensera naturellement la presbytie. Cependant il aura toujours besoin de lunettes de loin. Pour tous les autres patients (emmétropes, hypermétropes ou grands myopes), il faudra porter des verres progressifs ou une correction en lentilles adaptées.
• L’opération de la presbytie consiste à compenser la perte d’accommodation. Soit en redonnant une petite myopie sur l’œil non directeur, soit en lui créant un effet loupe. On parle de monovision (ou bascule) et de multifocalité en cas d’effet loupe.
• Ce traitement peut être réalisé au laser pour les petites presbyties, mais en cas de presbytie supérieure à 1,5 dioptrie une technique par implant sera plus efficace.

Éligibilité à la chirurgie réfractive

Tout patient présentant un trouble de la vision se corrigeant en lunettes ou lentilles est potentiellement éligible à la chirurgie réfractive. Les principaux critères d’éligibilité sont :

• Être âgé de plus de 18 ans (idéalement plus de 21 ans)
• Avoir un trouble de la réfraction stable (+ ou – 0,50 dioptrie de différence sur 2 à 3 ans)
• Avoir une cornée d’épaisseur suffisante pour être remodelée (à défaut discuter un implant)
• Respecter certaines limites de correction (-10 pour la myopie, -6 pour l’astigmatisme, +8 pour l’hypermétropie, +1,5 pour la presbytie) à défaut une technique par pose d’implant doit être envisagée.
• Être motivé et avoir des attentes conformes aux résultats attendus

Par ailleurs le patient ne doit pas présenter d’autre pathologie ophtalmologique évolutive

Contre-indications aux opérations

Certaines pathologies ou périodes de la vie ne sont pas propices à une opération par chirurgie réfractive. Les principales contre-indications sont : 

• Le kératocône – Fragilité de la cornée responsable d’une véritable hernie déformant la vision.
• Les infections actives de la cornée – Abcès ou herpès. Il faut dans ce cas reporter l’intervention.
• La sécheresse sévère – Une sécheresse oculaire non contrôlée en préopératoire pourrait s’aggraver à l’issue de l’intervention. Des collyres et des bouchons pour retenir les larmes peuvent être utilisés afin de préparer l’œil.
• La grossesse et l’allaitement – Il est très fortement déconseillé de se faire opérer pendant la grossesse ou l’allaitement. Si ces périodes de la vie ne changent pas réellement la vision, c’est bien le risque des collyres antibiotiques en cas d’infection nosocomiale qui pose problème.

Bilan préopératoire

Le bilan pré opératoire de chirurgie réfractive permet de mieux cerner vos attentes, évalue la santé de votre œil et permet de choisir la technique la plus adaptée à vos yeux.

Les étapes importantes du bilan de chirurgie réfractive sont :

• L’interrogatoire : vision avec la correction portée, habitudes visuelles, métier, hobbies, sports, problèmes de santé, allergies, …
• La réfraction et la vision : estimation de votre meilleure correction, de votre meilleure vision et au besoin de l’oeil directeur
• La topographie : reconstruction en 3D de votre cornée afin d’en évaluer son épaisseur, sa cambrure et recherche de déformations anormales.
• La cycloplégie : mesure de la vision relâchée par des gouttes de collyre normalement utilisées chez l’enfant. L’objectif est d’être certain que vous ne devez pas sur vos yeux lors des examens précédents.

Si besoin, les examens peuvent être répétés sur différentes machines et complétés :

• Aberrométrie : mesure de la correction en condition de jour et de nuit.
• Meibographie : évaluation des facteurs de risques de sécheresse.

Opération – Préparation, déroulement, suites, (douleurs ?)

Après le bilan pré opératoire, place à l’opération ! Celle-ci a lieu à l’Institut laser, où le matériel est mutualisé entre plusieurs ophtalmologues afin de bénéficier des derniers lasers et mutualiser les investissements.

Préparation

• Ne portez pas vos lentilles souples les 5 jours précédant l’opération. Prévoyez un moyen de payement : chèque ou carte bleue (attention au plafond).
• Le jour de l’opération, lavez-vous le visage et les cheveux au savon doux et au shampooing. Ne vous maquillez pas, et si vous avez les cheveux longs venez les cheveux détachés afin d’avoir la tête confortablement installée sous le laser.

Tout savoir sur le parcours du patient en chirurgie réfractive !

Déroulement

• Le déroulement des opérations de chirurgie réfractive par laser ou implant est assez normalisé. Vous ne passerez que quelques heures sur place.
• Les opérations laser ont lieu à l’institut laser, quand les opérations par pose d’implant ont lieux à la clinique.
• Toutes les interventions se déroulent en condition stérile, sous anesthésie locale par gouttes. Il n’y a pas de douleur mais des sensations de pression et mouvement de l’œil peuvent être présentes.

Opération par PKR et trans-PKR

La PKR est l’opération la plus rapide de réalisation. Elle ne nécessite qu’un seul laser. La trans-PKR est la version 100% laser de la PKR, il n’y a même plus besoin de toucher l’œil du patient. Voici son déroulement :

• Installation en position allongée sur le dos sous le laser excimer, tête posée dans un appuie-tête enveloppant.
• Complément d’anesthésie et désinfection du visage et des yeux.
• Installation d’un champ stérile troué ne laissant apparaître que vos yeux.
• Ouverture de vos paupières à l’aide d’un blépharostat.
• Le chirurgien vous demande de fixer le repère lumineux. La machine réalise un repérage 3D de votre œil.
• Le traitement laser démarre : la machine émet à ce moment un bruit pouvant ressembler à un courant électrique.
  • Le traitement laser dure environ 10 secondes pour une myopie ou un astigmatisme et 20 secondes pour de l’hypermétropie.
  • Une odeur de cheveux brûlés peut se dégager c’est entièrement normal.
• Le laser s’arrête et l’œil est rincé. Une lentille pansement est pausée sur votre œil. Elle sera retirée 4 jours après.

La procédure laser est répétée à l’autre œil. Le tout dure moins de 10 minutes.

Opération par LASIK

Le Lasik est l’opération la plus fréquemment réalisée. Elle nécessite l’utilisation de 2 lasers et est donc nécessairement légèrement plus longue. Voici son déroulement : 

• Vous serez installé sur le dos, sous le premier laser, tête confortablement posée dans l’appuie-tête.
• Un complément n’anesthésie est réalisé. Le chirurgien vous demande de regarder droit devant vous.
• Un stabilisateur est posé contre votre œil et appuie légèrement dessus. Vous pouvez sentir une sensation de “ventouse”, sans douleur.
• Le laser femtoseconde réalise le lenticule. La procédure dure environ 10 secondes, la vision se floute puis le stabilisateur se relâche.
• Le laser est répété sur l’autre œil puis vous êtes installé(e) sous le second laser.
• Le visage et les yeux sont désinfectés, puis un champ stérile laissant libre vos yeux est posé sur votre visage.
• Les paupières sont maintenues ouvertes par un blépharostat.
• Le chirurgien vous demande de regarder droit devant vous. Il soulève le lenticule de cornée puis le laser excimer démarre.
  • Le traitement dure environ 10 secondes pour la myopie et l’astigmatisme, et environ 20 secondes en cas d’hypermétropie.
  • Tout comme lors de la PKR, une odeur peut se dégager du laser, ceci est totalement normal.
• Le laser s’arrête et le lenticule de cornée est soigneusement reposé sur votre œil. Une lentille pansement peut être posée par sécurité pour le stabiliser. Elle sera retirée le lendemain.
• Le laser est répété sur l’autre œil. Le tout dure environ 15 minutes.

Opération Relex SMILE

Le Relex SMILE est une évolution du Lasik. Il ne nécessite l’usage que du laser femtoseconde et évite les fragilités liées au lenticule. Voici comme il se déroule : 

• Le laser se déroule en position allongé(e) sur le dos, tête calée dans un appuie-tête.
• Il faut regarder droit devant vous. Un stabilisateur vient se poser contre l’œil anesthésié. La sensation décrite est celle d’une légère ventouse. Ce stabilisateur empêche de fermer ou bouger les yeux.
• Le laser démarre : une sensation de voile se forme de la périphérie vers le centre de l’œil, il ne faut pas bouger ni s’inquiéter.
• Au bout de 10 secondes, le laser se relâche de votre œil. Il est répété sur l’autre œil.
• Le chirurgien passe ensuite en conditions stériles. Votre visage et vos yeux sont désinfectés et un champ stérile recouvre votre visage.
• Vos yeux sont maintenus ouverts par un blépharostat.
• Le lenticule de cornée est extrait par une micro-incision de 3mm réalisée par le laser. Vous aurez la sensation que votre chirurgien fait bouger votre œil.
• Le retrait du lenticule est répété sur l’autre œil. Le tout dure environ 15 minutes.

Opération par pose d’implants phaques

L’opération par pose d’implants phaques est réalisée à la clinique, en 1 ou 2 temps. Elle ne nécessite pas l’utilisation de laser, l’objectif est de déposer une lentille souple fabriquée sur mesure, à l’intérieur de votre œil. Un anesthésiste est le plus souvent présent en salle afin de vous détendre.

• L’opération se déroule au bloc opératoire, tête calée dans un appuie-tête et fixée.
• L’œil est anesthésié à l’aide d’un collyre et d’un gel anesthésiant.
• Le visage et l’œil sont soigneusement désinfectés.
• Une incision de 2,4mm est réalisée sur le côté de l’œil.
• L’implant est injecté et se déploie dans l’œil. Il est déposé et centré derrière la pupille. 
• Un antibiotique est instillé, et l’incision ne nécessite pas de point de suture. On dit qu’elle est “auto-étanche”.

En cas de procédure bilatérale, le chirurgien change tout le matériel et répète la même opération sur l’autre œil.

Le PreLex – Pose d’un implant multifocal

L’opération de la presbytie par pose d’implant multifocal est réalisée en 2 temps à quelques jours d’intervalle. Le cristallin est remplacé par un implant corrigeant la vision, comme l’opération de la cataracte. Un anesthésiste est systématiquement présent.

• L’opération à lieu au bloc opératoire, allongé sur le dos, sous un microscope.
• L’œil est anesthésié à l’aide de collyre et de gel anesthésiant.
• L’œil et le visage sont soigneusement désinfectés
• Une incision de 2,2 mm est réalisée sur le côté de l’œil.
• La capsule du cristallin est ouverte, et le cristallin aspiré.
• Un implant multifocal est injecté par l’incision et se déploie dans l’œil. Il est positionné dans la capsule contenant le cristallin aspiré.
• Un antibiotique est instillé dans l’œil pour limiter le risque d’infection.
• L’incision ne nécessite pas de point de suture : elle est “auto-étanche”.

L’opération est répétée sur l’autre œil quelques jours après.

Comparaison des chirurgies réfractives – La meilleure technique ?

Récupération visuelle & douleur après opération laser

La récupération visuelle après une opération de chirurgie réfractive dépend étroitement de la technique utilisée et du type de correction. Quelle que soit la technique, la douleur est prévenue et traitée à l’aide des antalgiques adaptés.

Soins et convalescence

Traitements & soins

Les traitements postopératoires permettent de limiter le risque d’infection et d’inflammation. Ils sont également antalgiques. Il s’agit essentiellement de collyres, mais des cachets et des soins de confort peuvent être ajoutés.

Voici le traitement type : 

• Collyre antibiotique & anti-inflammatoire, type Tobradex® : 1 goutte 3 fois par jour pendant 2 à 4 semaines.
• Larmes artificielles, type Thealose® ou Celluvisc® pour faciliter la cicatrisation et limiter la sensation de sécheresse, pendant 1 à 3 mois (jusqu’à disparition de la sécheresse).
• Paracétamol + codéine, antalgique par voie orale, notamment en cas de PKR.
• Masque froid, à visée antalgique en cas de PKR.

Convalescence

• La convalescence en chirurgie réfractive est rapide ! Le Lasik, le SMILE et les implants mettent 1 à 2 jours à pleinement récupérer visuellement. La PKR met quelques jours de plus (3 à 5 jours).
• La vitesse de récupération visuelle dépend en partie du trouble de la réfraction traité. Par exemple, avec une technique Lasik, les vitesses de récupération totale sont les suivantes :

Reprise des activités après chirurgie réfractive

Il conviendra de rester précautionneux le mois suivant l’intervention. Il est possible de reprendre dans l’ordre suivant : 

• 7 jours : sport doux, ruissellement d’eau sur le visage
• 15 jours : sport intense, maquillage
• 1 mois : sport de combat ou aquatiques

Précautions

Après l’opération, certaines précautions s’imposent ! Il s’agit avant tout de règles d’hygiène pour éviter toute infection du site opératoire. Ces précautions doivent être strictes les premiers jours puis peuvent être peu à peu relâchées.

• Se laver le visage au gant de toilette (propre) et au savon doux la première semaine.
• Ne pas immerger la tête dans l’eau pendant 2 à 3 semaines.
• Ne pas se maquiller pendant 2 à 3 semaines.
• Reprendre le sport doux (type vélo d’appartement, yoga,…) au bout de 3 à 7 jours, mais attendre 1 mois pour les sports de contact et de combat.
• Ne pas se frotter les yeux de manière compulsive et déraisonnable à vie !
• Portez des lunettes de soleil catégorie 3 en cas d’exposition UV importante l’année suivant l’intervention.

Risques et complications en chirurgie réfractive

Les complications en chirurgie réfractive sont rares ! Le postopératoire est parfois plus long que prévu, mais les séquelles à long terme sont exceptionnelles.

Les principaux risques et complications sont : 

• L’erreur réfractive : le laser sur ou sous-corrige votre trouble visuel. Dans ce cas, une retouche peut être envisagée quelques semaines à mois après.
• La sécheresse oculaire : plus fréquente en Lasik, la réalisation du lenticule coupe certains nerfs cornéens, entraînant une sensation de sécheresse oculaire. Celle-ci est généralement stabilisée par les collyres hydratants et n’excède rarement 3 mois.
• Les halos lumineux :  le traitement laser est réalisé sur une partie de la cornée. La zone de jonction entre cornée traitée et non traitée peut-être source de halos lumineux à la conduite de nuit notamment. Ils sont gênants mais jamais invalidants.
• L’ectasie : le remodelage de la cornée par le laser entraîne un excès de fragilisation de celle-ci. Il s’ensuit une baisse de vision progressive avec apparition d’un astigmatisme ne pouvant être retouché en laser.
• L’infection : aussi appelée abcès de cornée, une infection du site de chirurgie réfractive est exceptionnelle et normalement prévenue par les collyres antibiotiques. Néanmoins, les rares cas d’infection nosocomiale nécessitent une hospitalisation immédiate pour mise sous collyres renforcés.
• L’inflammation – Appelée SOS syndrome en Lasik et Haze en cas de PKR, il arrive de faire des réactions inflammatoires nécessitant la mise prolongée sous corticoïdes.

Coût – Tarif des opérations

Le coût des opérations varient d’un chirurgien à l’autre, et d’une ville à l’autre. Il dépend généralement de l’ancienneté des machines, du prix des locaux, et du nombre de chirurgies réalisées dans l’institut laser.

Les ordres de grandeur à retenir sont : 

• PKR et trans-PKR : 2000 € (1000€ par œil)
• Lasik et Presbylasik : 2500 € (1250 € par œil)
• Relex SMILE : 3000 € (1500 € par œil)
• Prelex : 4000 € (2000 € par œil)
• Implant phaque (ICL) : 5000€ (2500 € par œil)

Le prix des consultations postopératoires est inclus dans le tarif des interventions.

Questions fréquentes sur la chirurgie réfractive

Sources

• American Academy of Ophthalmology. (2022). Refractive Surgery.
• National Health Service. (2022). Laser eye surgery
• QualiDoc – La chirurgie réfractive / Toulon