Champ visuel : périmétrie automatisée

L’examen du champ visuel (ou périmétrie) cartographie la sensibilité rétinienne à la lumière dans la totalité de l’espace visible par chaque œil. C’est l’examen de référence pour le diagnostic et le suivi du glaucome, mais aussi pour de nombreuses pathologies neuro-ophtalmologiques (AVC, tumeur cérébrale, névrite optique, hypertension intracrânienne) et avant une blépharoplastie fonctionnelle. Au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie, le Dr Hugo Bourdon dispose d’un périmètre automatisé Humphrey (référence mondiale) permettant les stratégies 24-2, 30-2 et 10-2 avec analyse statistique des indices MD, PSD, VFI et test GHT. L’examen est généralement réalisé par une orthoptiste en amont de la consultation et est pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie.

Qu’est-ce que le champ visuel et à quoi sert l’examen ?

Le champ visuel est la portion de l’espace qu’un œil immobile est capable de percevoir autour de son point de fixation. Il s’étend en moyenne sur 150° horizontalement (60° du côté nasal, 90° du côté temporal) et 130° verticalement (60° en haut, 70° en bas) pour chaque œil. L’addition des deux champs visuels donne un champ binoculaire d’environ 180°. Notre vision périphérique nous permet de percevoir un mouvement sur le côté, de marcher sans heurter d’obstacle, de conduire ou de pratiquer un sport — autant de fonctions essentielles que nous ne soupçonnons que lorsque le champ visuel se réduit.

L’examen du champ visuel, ou périmétrie, mesure la sensibilité rétinienne à la lumière en chaque point de l’espace visuel. L’œil examiné fixe une cible centrale tandis que des stimuli lumineux d’intensité variable apparaissent sur les côtés ; le patient signale par un bouton chaque stimulus perçu. L’appareil cartographie ainsi les zones normales, déficitaires (scotomes relatifs) ou aveugles (scotomes absolus).

L’intérêt clinique est majeur : la majorité des maladies du nerf optique et de la voie visuelle se manifestent d’abord par une atteinte du champ visuel, souvent silencieuse. Le glaucome, en particulier, peut détruire jusqu’à 30 à 40 % des fibres optiques avant que le patient n’en ressente le moindre symptôme — d’où l’importance du dépistage par périmétrie chez tout sujet à risque.

Indications du champ visuel

La périmétrie est un examen incontournable dans de nombreuses situations cliniques, ophtalmologiques comme neurologiques.

Diagnostic et suivi du glaucome

C’est l’indication n°1 du champ visuel. Le glaucome chronique à angle ouvert détruit progressivement les fibres du nerf optique, ce qui se traduit par des déficits caractéristiques du champ visuel :

• Ressaut nasal — encoche nasale supérieure ou inférieure
• Scotome arciforme de Bjerrum — arc reliant la tache aveugle au méridien horizontal
• Scotome paracentral — petite zone aveugle proche du point de fixation, signe d’un glaucome déjà évolué
• Vision en tunnel à un stade avancé — seule la vision centrale est préservée

La répétition régulière du champ visuel (1 à 2 fois par an) permet de mesurer la vitesse de progression du glaucome (déclin de l’indice MD en dB/an) et d’adapter le traitement. Le champ visuel reste l’examen de référence imposé par la HAS et la Société Française du Glaucome pour décider d’une intensification thérapeutique ou d’une indication chirurgicale.

Pathologies neuro-ophtalmologiques

Le champ visuel est un outil diagnostique précieux en neuro-ophtalmologie. Le siège anatomique d’une lésion sur la voie visuelle détermine la topographie du déficit :

• Hémianopsie homonyme (latérale) — perte de la même moitié du champ visuel dans les deux yeux, signe d’un AVC ou d’une lésion rétro-chiasmatique
• Hémianopsie bitemporale — perte des deux moitiés temporales, évocatrice d’un adénome hypophysaire comprimant le chiasma
• Quadranopsie — perte d’un quart du champ visuel, oriente vers une lésion du lobe temporal ou pariétal
• Scotome central ou cæcocentral — atteinte du nerf optique (névrite optique, neuropathie toxique, AION)
• Élargissement de la tache aveugle — œdème papillaire (hypertension intracrânienne)

Bilan préopératoire de blépharoplastie

Avant une chirurgie des paupières (blépharoplastie), le champ visuel détermine si l’intervention relève de l’esthétique pure (champ visuel normal — non remboursé) ou d’une indication fonctionnelle (champ visuel altéré par un ptosis ou un dermatochalasis sévère — pris en charge par l’Assurance Maladie). C’est un examen exigé par la Sécurité sociale pour valider la prise en charge d’une blépharoplastie fonctionnelle.

Autres indications

• Rétinite pigmentaire — atteinte concentrique périphérique du champ visuel, progressive
• Décollement de rétine ou rétinoschisis — déficit en regard de la zone décollée
• Hydroxychloroquine (Plaquénil) — surveillance d’une éventuelle maculopathie iatrogène (champ visuel 10-2)
• Permis de conduire — évaluation d’aptitude visuelle dans certaines pathologies
• Suivi de la DMLA évoluée ou des occlusions vasculaires rétiniennes étendues

Comment se déroule un examen du champ visuel ?

L’examen est simple et non invasif, mais il demande une bonne coopération du patient. Déroulement type d’une périmétrie automatisée Humphrey :

1. Installation du patient assis devant le périmètre, menton posé sur la mentonnière et front contre l’appui frontal ; l’œil qui n’est pas testé est occlus par un cache
2. Correction optique — le patient garde ses lunettes ou bénéficie d’une correction par verres d’essai pour optimiser l’acuité visuelle de près durant l’examen
3. Fixation du point central — une cible lumineuse au centre de la coupole sert de point de repère ; le patient doit garder le regard fixe et résister à la tentation de « chasser » les stimuli
4. Présentation des stimuli — des spots lumineux d’intensité variable apparaissent en différents points de la coupole, chacun pendant 200 millisecondes ; le patient appuie sur un bouton dès qu’il en perçoit un
5. Stratégie adaptative (SITA Standard, SITA Fast, SITA Faster) — l’appareil adapte l’intensité des spots en fonction des réponses pour cartographier précisément la sensibilité rétinienne
6. Durée totale — 5 à 10 minutes par œil selon la stratégie choisie ; au total, comptez 20 à 30 minutes pour un examen bilatéral complet avec installation
7. Analyse immédiate — les résultats sont disponibles dès la fin de l’examen et interprétés par l’ophtalmologue lors de la consultation qui suit

Aucune dilatation pupillaire n’est nécessaire. La conduite est autorisée immédiatement après l’examen : aucun collyre n’est instillé. Une légère fatigue visuelle ou une sensation de lassitude est fréquente après l’examen — c’est normal.

Les différentes techniques de périmétrie

Plusieurs méthodes coexistent, chacune avec ses indications spécifiques. Le Centre Iris à Toulon dispose des techniques modernes les plus utilisées en pratique clinique courante.

Périmétrie automatisée Humphrey (référence actuelle)

La périmétrie statique automatisée sur appareil Humphrey (Carl Zeiss Meditec) est aujourd’hui la technique de référence mondiale pour le diagnostic et le suivi du glaucome. Elle propose plusieurs stratégies selon la pathologie explorée :

• Stratégie 24-2 — explore les 24° centraux (54 points testés), la plus utilisée pour le suivi du glaucome courant
• Stratégie 30-2 — explore les 30° centraux (76 points), un peu plus large, utile au diagnostic initial
• Stratégie 10-2 — concentrée sur les 10° centraux (68 points), indispensable pour le glaucome très évolué et la surveillance du Plaquénil
• Algorithmes SITA Standard, SITA Fast, SITA Faster — réduisent la durée d’examen à 5-7 minutes par œil tout en conservant une excellente reproductibilité

Périmétrie de Goldmann (manuelle, cinétique)

La périmétrie de Goldmann, plus ancienne, est réalisée manuellement par un opérateur expérimenté. Elle utilise des stimuli en mouvement plutôt que des stimuli fixes : l’opérateur déplace une tache lumineuse depuis la périphérie vers le centre jusqu’à ce que le patient la perçoive, ce qui trace des isoptères (lignes d’égale sensibilité). Elle reste irremplaçable :

• chez l’enfant ou le patient peu coopérant
• pour l’exploration de la périphérie extrême du champ visuel (au-delà de 30°)
• dans certaines pathologies neuro-ophtalmologiques étendues
• pour l’évaluation des rétinopathies pigmentaires avec rétrécissement concentrique extrême

FDT Matrix (périmétrie par doublement de fréquence)

Le FDT (Frequency Doubling Technology) exploite une illusion visuelle : une grille à basse fréquence spatiale clignote rapidement, donnant l’impression d’une fréquence double. Cette technique est extrêmement sensible aux atteintes précoces du glaucome, en particulier sur les cellules ganglionnaires magnocellulaires (M), atteintes les premières dans la maladie. L’examen est rapide (3-4 minutes par œil) et utilisé principalement en dépistage.

Périmétrie bleu-jaune (SWAP)

La périmétrie SWAP (Short Wavelength Automated Perimetry) utilise un stimulus bleu sur un fond jaune pour solliciter sélectivement les cellules ganglionnaires koniocellulaires, atteintes elles aussi très précocement dans le glaucome. Elle peut détecter un déficit glaucomateux 3 à 5 ans avant la périmétrie blanc-blanc classique. Limites : grande variabilité interindividuelle et durée d’examen plus longue, ce qui en limite l’usage en routine.

Comment interpréter un champ visuel ?

L’analyse d’un champ visuel automatisé repose sur plusieurs indices statistiques calculés par l’appareil et comparés à une base normative correspondant à l’âge du patient :

• MD (Mean Deviation, déficit moyen) — moyenne des écarts entre les valeurs mesurées et les valeurs attendues pour l’âge, exprimée en décibels (dB). Valeurs normales : entre -2 et +2 dB. Plus le MD est négatif, plus le déficit est sévère (-6 dB = glaucome modéré, -12 dB = glaucome sévère, -20 dB = glaucome très évolué).
• PSD (Pattern Standard Deviation, déviation modèle) — détecte les déficits localisés (scotomes) en s’affranchissant d’une baisse globale (cataracte, opacités). C’est l’indice le plus précoce du glaucome débutant.
• VFI (Visual Field Index) — exprimé en pourcentage (100 % = normal, 0 % = champ visuel entièrement aveugle). Indice synthétique très utilisé pour suivre la progression du glaucome dans le temps.
• GHT (Glaucoma Hemifield Test) — compare statistiquement les hémichamps supérieur et inférieur, à la recherche d’une asymétrie évocatrice de glaucome. Résultats possibles : « within normal limits », « borderline », « outside normal limits ».
• Indices de fiabilité — pertes de fixation (< 20 %), faux positifs (< 15 %), faux négatifs (< 33 %). Au-delà, l'examen est jugé non interprétable et doit être refait.

L’analyse seule des indices ne suffit pas : la cartographie en niveaux de gris et les cartes de déviation totale et de déviation modèle permettent de localiser précisément le déficit (paracentral, arciforme, périphérique, nasal…) et d’en déduire la pathologie en cause. C’est tout l’art de l’ophtalmologue, qui croise les données du champ visuel avec celles de l’OCT du nerf optique (RNFL/GCC) et du fond d’œil.

Le mot de l’expert

« Le champ visuel reste, plus de cinquante ans après son invention, l’examen central du glaucome. Aucun autre examen ne donne d’informations aussi précises sur le retentissement fonctionnel de la maladie. Je sais combien l’examen peut être fastidieux pour mes patients — long, exigeant en concentration — mais il est irremplaçable. La périmétrie automatisée Humphrey couplée à l’OCT du nerf optique permet aujourd’hui un diagnostic précoce, parfois plusieurs années avant que le patient ne perçoive lui-même la perte de vision périphérique. C’est cette détection précoce qui change le pronostic visuel à long terme. Au cabinet, je prends systématiquement le temps d’expliquer le résultat à mes patients, parce qu’un champ visuel bien compris est un champ visuel mieux suivi. »

Dr Hugo Bourdon

Le champ visuel dans le glaucome : focus

Le glaucome est la première cause de cécité irréversible dans le monde et touche environ 1 million de Français, dont la moitié l’ignorent. La maladie évolue silencieusement : elle détruit progressivement les fibres du nerf optique avant que le patient ne perçoive le moindre symptôme.

Pourquoi le champ visuel est-il essentiel ?

• Détection précoce — un déficit périmétrique précède de plusieurs mois à années la perception subjective d’une perte de vision périphérique
• Quantification du stade — la classification de Hodapp-Parrish-Anderson (HPA) gradue le glaucome en débutant, modéré ou sévère selon le MD et la topographie des scotomes
• Suivi de progression — le logiciel Guided Progression Analysis (GPA) compare automatiquement les champs visuels successifs et alerte sur toute aggravation significative
• Décision thérapeutique — une aggravation périmétrique impose une intensification du traitement médical, un laser SLT ou une chirurgie filtrante

Champ visuel et OCT : examens complémentaires

Le champ visuel mesure la fonction visuelle ; l’OCT du nerf optique mesure la structure anatomique (épaisseur des fibres RNFL et du complexe GCC). Les deux examens sont complémentaires et non interchangeables :

• L’OCT détecte les pertes de fibres anatomiques 5 à 7 ans avant l’apparition d’un déficit fonctionnel au champ visuel — utile au diagnostic précoce
• Le champ visuel reste l’examen de référence pour le suivi du glaucome évolué : passé un certain stade, l’OCT plafonne (effet « floor ») alors que le champ visuel continue à se dégrader et à fournir une information utile à la décision thérapeutique

Tableau récapitulatif : pathologies, stratégie périmétrique et fréquence de suivi

Limites et précautions

Le champ visuel est un examen opérateur et patient-dépendant. Plusieurs facteurs peuvent altérer sa fiabilité ou son interprétation :

• Effet d’apprentissage — le premier champ visuel est souvent moins fiable que les suivants ; il est habituel de répéter l’examen 2 à 3 fois lors du diagnostic initial de glaucome pour obtenir une « baseline » fiable
• Fatigue — l’examen long et exigeant peut générer une fatigue qui dégrade les résultats en fin de séance, surtout chez le sujet âgé
• Ptosis ou paupière tombante — peut artificiellement créer un déficit supérieur ; la paupière doit être relevée et collée si nécessaire
• Opacités des milieux — cataracte, opacité cornéenne ou hémorragie du vitré peuvent abaisser globalement la sensibilité (chute du MD) sans qu’il y ait de pathologie du nerf optique
• Correction optique inadaptée — une myopie ou un astigmatisme non corrigé fausse les résultats des 30° centraux
• Faible coopération — chez l’enfant de moins de 6-7 ans, le patient confus ou anxieux, le sujet fortement déficient visuel, la périmétrie automatisée n’est pas fiable et la périmétrie de Goldmann manuelle reprend tout son intérêt

Aucune contre-indication médicale à l’examen : il peut être réalisé chez la femme enceinte, le porteur de pacemaker, l’enfant à partir de 6-7 ans coopérant, ou le patient sous anticoagulants.

Tarifs et remboursement du champ visuel

Le champ visuel est un acte médical coté à la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) sous le code BLQP002. Il est pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur indication médicale (glaucome, neuropathie optique, suivi neuro-ophtalmologique, pré-blépharoplastie fonctionnelle), le complément étant remboursé par la mutuelle dans la quasi-totalité des contrats.

• Consultation d’ophtalmologie au cabinet : 65 €
• Champ visuel monoculaire ou bilatéral (BLQP002) : tarif conventionné autour de 30 € par œil, pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie
• Champ visuel pré-blépharoplastie fonctionnelle : pris en charge dans le cadre du bilan préopératoire validé par la Sécurité sociale
• Champ visuel en bilan d’aptitude (permis de conduire professionnel) : non remboursé, à la charge du patient
• Tiers payant : appliqué sur la part Assurance Maladie pour les patients en ALD ou bénéficiaires de la CSS

Foire aux questions sur le champ visuel

Sources et références

• Visual Field Testing — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Glaucoma — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Glaucoma: Diagnosis — National Health Service (NHS)
• Dépistage et diagnostic précoce du glaucome — Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• Société Française du Glaucome (SFG)
• Visual field test — Wikipedia