Toxoplasmose oculaire : symptômes, diagnostic et traitement

La toxoplasmose oculaire est une infection de la rétine et de la choroïde provoquée par le parasite Toxoplasma gondii. C’est la première cause d’uvéite postérieure infectieuse dans le monde. Elle se traduit par un foyer de rétinochoroïdite — une zone d’inflammation et de nécrose de la rétine — souvent accompagné d’une inflammation du vitré qui donne au fond d’œil un aspect caractéristique de « phare dans le brouillard ». La maladie peut être congénitale (transmise pendant la grossesse) ou acquise au cours de la vie, et a la particularité de récidiver à partir d’anciennes cicatrices. Son pronostic dépend avant tout de la localisation du foyer : une atteinte de la macula ou du nerf optique peut laisser des séquelles visuelles définitives.

Qu’est-ce que la toxoplasmose oculaire ?

La toxoplasmose oculaire est l’atteinte de l’œil par le parasite Toxoplasma gondii, un protozoaire microscopique dont le chat est l’hôte définitif. Lorsqu’il atteint l’œil, le parasite provoque un foyer de rétinochoroïdite : une zone localisée d’inflammation et de destruction de la rétine et de la choroïde sous-jacente. C’est la cause infectieuse la plus fréquente d’uvéite postérieure dans le monde.

Le parasite est extrêmement répandu : en France, on estime qu’environ 40 à 50 % des adultes ont déjà été en contact avec lui, le plus souvent sans le savoir. Chez la personne immunocompétente, l’infection passe généralement inaperçue ou se résume à un syndrome pseudo-grippal. Mais le parasite peut se loger dans la rétine sous forme de kystes dormants, qui peuvent se réactiver des années plus tard et déclencher une poussée oculaire.

Toxoplasmose congénitale ou acquise : quelles différences ?

La toxoplasmose congénitale

Elle résulte d’une primo-infection de la mère pendant la grossesse, le parasite traversant le placenta pour atteindre le fœtus. Le risque de transmission augmente avec le terme, tandis que la gravité des atteintes diminue : une contamination précoce est rare mais grave, une contamination tardive est plus fréquente mais souvent bénigne. L’atteinte oculaire est la manifestation la plus fréquente. Elle se traduit par des cicatrices choriorétiniennes, volontiers bilatérales et maculaires, parfois associées à des atteintes neurologiques (calcifications intracrâniennes, hydrocéphalie). Ces cicatrices peuvent rester silencieuses puis se réactiver à l’adolescence.

La toxoplasmose acquise

De plus en plus reconnue, elle survient après une contamination au cours de la vie. Elle donne plutôt des foyers unilatéraux et isolés. Certaines souches du parasite, notamment en Amérique du Sud, sont réputées plus virulentes et donnent des formes oculaires plus sévères.

Quels sont les symptômes de la toxoplasmose oculaire ?

Les symptômes dépendent de la localisation et de la taille du foyer. Une poussée se manifeste typiquement par :

• une baisse de vision d’un seul œil, d’apparition progressive sur quelques jours
• des corps flottants (myodésopsies) plus nombreux, signe de l’inflammation du vitré
• un brouillard visuel ou une sensation de voile
• une tache fixe dans le champ visuel (scotome) si le foyer est central
• parfois une rougeur et une douleur si l’inflammation gagne le segment antérieur

Un foyer périphérique de petite taille peut être totalement asymptomatique et n’être découvert que lors d’un examen du fond d’œil de routine.

Comment attrape-t-on la toxoplasmose ?

La contamination par Toxoplasma gondii se fait principalement par voie alimentaire et environnementale :

• Viande peu cuite ou crue (mouton, porc, bœuf) contenant des kystes du parasite
• Fruits, légumes et herbes mal lavés, souillés par de la terre contaminée
• Eau contaminée par des oocystes
• Contact avec des déjections de chat infecté (nettoyage de litière, jardinage sans gants)
• Transmission materno-fœtale pendant la grossesse (forme congénitale)

Une fois dans l’organisme, le parasite s’enkyste durablement, en particulier dans la rétine et le système nerveux. Ces kystes constituent le réservoir des récidives ultérieures.

Comment se fait le diagnostic ?

Le diagnostic est avant tout clinique, posé par l’ophtalmologue lors de l’examen du fond d’œil après dilatation. L’aspect est souvent évocateur :

• un foyer blanc-jaunâtre de rétinochoroïdite, à bords flous
• fréquemment accolé à une ancienne cicatrice pigmentée (lésion « satellite »), témoin d’une réactivation
• une inflammation du vitré en regard, donnant l’image classique de « phare dans le brouillard »

Plusieurs examens complètent le diagnostic : la sérologie toxoplasmique (recherche d’anticorps IgG et IgM), l’OCT et l’angiographie pour cartographier le foyer, et dans les cas atypiques une ponction de chambre antérieure avec recherche du parasite par PCR et calcul du coefficient de Goldmann-Witmer (qui mesure la production d’anticorps à l’intérieur de l’œil).

Le mot de l’expert

« La toxoplasmose oculaire est un diagnostic que l’on évoque dès l’examen du fond d’œil, surtout lorsqu’un foyer actif jouxte une vieille cicatrice pigmentée. La question décisive n’est pas tant le diagnostic que la localisation : un foyer périphérique chez un patient en bonne santé peut souvent être simplement surveillé, alors qu’un foyer proche de la macula ou du nerf optique impose un traitement rapide pour préserver la vision. C’est pourquoi tout patient présentant une baisse de vision avec des corps flottants doit consulter sans tarder. »

Dr Hugo Bourdon

Avec quoi peut-on confondre la toxoplasmose oculaire ?

Plusieurs pathologies peuvent donner un foyer de rétinite ou une uvéite postérieure et doivent être éliminées, en particulier chez la personne immunodéprimée :

• la rétinite à cytomégalovirus (CMV), surtout en cas d’immunodépression
• les nécroses rétiniennes virales (herpès, zona)
• la syphilis et la tuberculose oculaires
• les uvéites inflammatoires non infectieuses
• plus rarement, certains lymphomes intraoculaires chez le sujet âgé

Comment traite-t-on la toxoplasmose oculaire ?

Le traitement repose sur l’association d’antiparasitaires et, de façon différée, d’une corticothérapie pour limiter l’inflammation. Plusieurs schémas existent :

• le schéma classique pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique (l’acide folinique protège la moelle osseuse)
• le cotrimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazole), souvent privilégié pour sa simplicité et sa bonne tolérance
• la clindamycine, en alternative ou en cas d’allergie aux sulfamides
• l’injection intravitréenne d’antiparasitaire (clindamycine + dexaméthasone), utile pour les foyers menaçants

La corticothérapie n’est jamais utilisée seule et est toujours introduite sous couverture antiparasitaire, sous peine d’aggraver l’infection. Pour un petit foyer périphérique chez un patient immunocompétent, une simple surveillance peut suffire, la cicatrisation se faisant spontanément en quelques semaines. À l’inverse, un foyer proche de la macula, du nerf optique ou associé à une forte inflammation impose un traitement sans délai.

Quelles complications et quel pronostic ?

Chaque poussée laisse une cicatrice définitive. Le pronostic visuel dépend de l’endroit où elle se forme :

• cicatrice maculaire → baisse de vision centrale irréversible
• atteinte du nerf optique → déficit du champ visuel
• récidives à partir des cicatrices anciennes, fréquentes chez l’adulte jeune
• néovaisseaux choroïdiens, membrane épirétinienne, plus rarement décollement de rétine

Un foyer périphérique chez une personne en bonne santé guérit le plus souvent sans séquelle. La surveillance régulière du fond d’œil permet de dépister précocement une récidive.

Toxoplasmose et grossesse : prévention

Chez la femme enceinte non immunisée, la prévention d’une primo-infection est essentielle pour éviter la transmission au fœtus. Les mesures recommandées sont : bien cuire la viande, laver soigneusement fruits, légumes et herbes, se laver les mains après avoir manipulé de la terre ou de la viande crue, porter des gants pour le jardinage et confier le nettoyage de la litière du chat à une autre personne. En France, une sérologie est réalisée en début de grossesse et répétée mensuellement chez les femmes non immunisées.

Vrai ou Faux sur la toxoplasmose oculaire

• « Seuls les chats transmettent la toxoplasmose » → Faux. La viande peu cuite et les crudités mal lavées sont des sources de contamination au moins aussi fréquentes que le contact avec un chat.
• « La toxoplasmose oculaire guérit toujours sans séquelle » → Faux. Un foyer maculaire peut laisser une baisse de vision définitive ; tout dépend de sa localisation.
• « Une fois infecté, on peut récidiver » → Vrai. Le parasite reste enkysté dans la rétine et peut se réactiver des années plus tard.
• « Tous les foyers doivent être traités » → Faux. Un petit foyer périphérique chez une personne en bonne santé peut être simplement surveillé.
• « La cortisone seule peut soigner la poussée » → Faux. Utilisée sans antiparasitaire, elle aggrave l’infection : elle n’est introduite que sous couverture du traitement antiparasitaire.

Foire aux questions sur la toxoplasmose oculaire

Sources et références

• Société Française d’Ophtalmologie (SFO) — rapports et recommandations sur les uvéites et la toxoplasmose oculaire
• Haute Autorité de Santé (HAS) — dépistage et prévention de la toxoplasmose pendant la grossesse
• Ocular Toxoplasmosis — EyeWiki (American Academy of Ophthalmology)
• Ocular Toxoplasmosis — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Toxoplasmosis — NHS