Glaucome à pression normale : symptômes, diagnostic et traitements

Le glaucome à pression normale (GPN) est une forme particulière de glaucome chronique qui surprend souvent les patients : il associe toutes les caractéristiques d’un glaucome — excavation papillaire, perte progressive des fibres optiques, déficits du champ visuel — mais avec une pression intraoculaire toujours dans la zone considérée comme normale (inférieure à 21 mmHg). Loin d’être une rareté, il représente 30 à 40 % de l’ensemble des glaucomes en France selon les données de la Société Française du Glaucome. La maladie évolue silencieusement pendant des années, comme le glaucome chronique à angle ouvert, et n’est détectée qu’à l’examen ophtalmologique systématique. Le mécanisme implique une fragilité particulière du nerf optique, avec une composante vasculaire majeure : microcirculation papillaire déficiente, vasospasmes (terrain Raynaud, migraine), syndrome d’apnée du sommeil non traité, hypotension artérielle nocturne. Le diagnostic repose sur l’OCT du nerf optique et le champ visuel automatisé, bien plus que sur la pression. Le traitement vise tout de même un abaissement de 30 % de la pression initiale — seul facteur thérapeutique reconnu efficace — combiné à l’optimisation des facteurs vasculaires.

Comprendre le glaucome à pression normale

Le glaucome a longtemps été défini par l’élévation de la pression intraoculaire (PIO). Cette conception s’est nuancée à mesure que l’imagerie du nerf optique a progressé : on a découvert que de nombreux patients présentaient tous les signes d’un glaucome chronique — excavation pathologique de la papille optique, perte des fibres nerveuses rétiniennes au RNFL, déficits caractéristiques du champ visuel — sans jamais avoir de pression au-dessus de 21 mmHg. Cette forme particulière représente, selon les études, 30 à 40 % de l’ensemble des glaucomes en Europe et jusqu’à 70 % au Japon.

L’enjeu du diagnostic est donc majeur : un patient avec une pression à 15 ou 18 mmHg peut tout à fait avoir un glaucome évolutif. La pression seule ne dit rien : il faut examiner le nerf optique. C’est l’erreur classique qui retarde le diagnostic pendant des années.

Mécanisme : la composante vasculaire

Dans le GPN, le nerf optique « souffre » pour une pression que d’autres yeux tolèrent. Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont aujourd’hui retenues :

• Microcirculation papillaire déficiente — défaut d’autorégulation vasculaire au niveau de la tête du nerf optique, mis en évidence par OCT-angiographie
• Hypotension artérielle nocturne — chutes excessives de la pression artérielle pendant la nuit, particulièrement chez les patients prenant des antihypertenseurs le soir. La pression de perfusion oculaire chute et le nerf optique est en ischémie relative
• Syndrome d’apnée du sommeil (SAS) non traité — épisodes nocturnes répétés de désaturation qui altèrent l’oxygénation du nerf optique. Fréquence et sévérité du GPN très accrues chez les patients SAS non appareillés
• Vasospasmes — terrain de phénomène de Raynaud, de migraine avec aura, hyperréactivité vasculaire générale
• Fragilité tissulaire du nerf optique — composante structurelle (lame criblée mince, faible pression intracrânienne donc gradient transpapillaire élevé)

Cette composante vasculaire explique pourquoi le seul abaissement de la pression intraoculaire — quoique essentiel — ne suffit parfois pas, et pourquoi la prise en charge des facteurs vasculaires est devenue un volet thérapeutique à part entière.

Symptômes et particularités cliniques

Comme le glaucome chronique à angle ouvert, le GPN est totalement asymptomatique pendant des années. Les déficits du champ visuel touchent d’abord la périphérie, zone que le cerveau compense automatiquement. Quand des symptômes apparaissent, la maladie est déjà à un stade avancé :

• Amputation du champ visuel — déficits arciformes, ressauts nasaux, scotomes paracentraux
• Perte de la sensibilité au contraste
• Baisse de l’acuité visuelle tardive, parfois centrale
• Difficultés à la conduite de nuit et dans les environnements peu lumineux

Particularités cliniques du GPN par rapport au glaucome chronique à PIO élevée :

• Déficits du champ visuel plus centraux et plus profonds — scotomes paracentraux dans 70 % des GPN, contre 20 % dans le GPAO classique
• Hémorragies péripapillaires en flammèche (signe de Drance) — bien plus fréquentes dans le GPN, marqueur d’évolutivité
• Excavation papillaire avec encoches localisées plutôt qu’excavation diffuse
• Atrophie péripapillaire souvent marquée

Facteurs de risque

• Âge supérieur à 60 ans — facteur de risque commun à tous les glaucomes
• Antécédents familiaux de glaucome au premier degré — risque multiplié par 5-10
• Sexe féminin — légère prédominance dans le GPN
• Origine asiatique — prévalence très élevée (jusqu’à 70 % des glaucomes au Japon)
• Syndrome d’apnée du sommeil non traité — facteur de risque majeur et modifiable. Le dépistage et le traitement par pression positive (PPC) sont essentiels chez tout patient GPN
• Hypotension artérielle nocturne — particulièrement chez les patients sous antihypertenseurs pris le soir. Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) parfois utile
• Phénomène de Raynaud, migraine avec aura — terrain de vasoréactivité accrue
• Hémorragies péripapillaires en flammèche (signe de Drance) — non un facteur de risque mais un signe d’évolutivité, justifiant un renforcement thérapeutique
• Myopie forte — risque accru de neuropathie optique en général
• Pachymétrie fine (cornée < 500 µm) — facteur de risque indépendant
• Maladies cardiovasculaires, syncopes, vertiges orthostatiques

Diagnostic : ne pas se laisser piéger par la pression

Le diagnostic de GPN est plus difficile que celui d’un glaucome classique précisément parce que la pression intraoculaire n’attire pas l’attention. Il repose sur un faisceau d’arguments :

• Examen du fond d’œil — analyse de la papille optique : excavation pathologique (cup/disc > 0,5), encoches sectorielles, asymétrie inter-œil, hémorragies péripapillaires en flammèche (signe de Drance), atrophie péripapillaire bêta
• OCT du nerf optique (RNFL et GCC) — examen essentiel et indispensable. Mesure quantitative objective de l’épaisseur des fibres nerveuses péripapillaires (RNFL) et des cellules ganglionnaires maculaires (GCC). C’est le premier examen capable de poser le diagnostic en présence d’une pression normale
• Champ visuel automatisé (Humphrey, Octopus) — recherche les déficits caractéristiques : scotomes paracentraux fréquents dans le GPN, ressauts nasaux, déficits arciformes
• Tonométrie répétée avec pachymétrie — bien que la PIO soit normale, on cherche à connaître la valeur de base sur plusieurs mesures, et la pachymétrie corrige cette valeur selon l’épaisseur cornéenne
• Courbe nycthémérale de la PIO — mesure de la pression à différents moments de la journée (8 h, 11 h, 14 h, 17 h, 20 h). Parfois utile pour démasquer des pics pressionnels passant inaperçus à une consultation unique
• Gonioscopie — confirme l’ouverture de l’angle (élimine un glaucome à angle fermé chronique)
• OCT-angiographie de la papille — examen récent montrant souvent une raréfaction du réseau capillaire péripapillaire chez les patients GPN

Bilan systémique complémentaire en cas de GPN avéré :

• Recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil par questionnaire (Epworth, STOP-BANG) et polygraphie ventilatoire ou polysomnographie chez les patients à risque (ronflement, fatigue diurne, surpoids, hypertension)
• Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA sur 24 heures) — recherche d’une hypotension nocturne excessive (dipping nocturne)
• Revue des médicaments — antihypertenseurs pris le soir à reporter au matin si possible
• Bilan cardiovasculaire selon le contexte

Diagnostics différentiels à éliminer : neuropathies optiques non glaucomateuses (atrophie optique, séquelle de NOIAA non artéritique ancienne, neuropathie optique compressive par tumeur du chiasma — d’où la place d’une IRM cérébrale en cas de doute, particulièrement chez le sujet jeune ou en présence de déficits atypiques).

Le mot de l’ophtalmologue sur le glaucome à pression normale

« Le glaucome à pression normale est probablement la forme la plus sous-diagnostiquée. Pendant des décennies, le réflexe a été : « pression normale = pas de glaucome ». On sait aujourd’hui que c’est faux dans 30 à 40 % des cas. C’est pourquoi, quand je vois un patient adressé pour « pression normale, pas d’inquiétude », je regarde malgré tout systématiquement l’OCT du nerf optique et le champ visuel — particulièrement s’il a des antécédents familiaux, une migraine, un Raynaud, ou un syndrome d’apnée du sommeil. Trop de glaucomes sont diagnostiqués tardivement avec des séquelles définitives parce qu’on s’est rassuré à tort sur la pression. Et chez ces patients GPN, la prise en charge ne se limite pas à un collyre hypotenseur : il faut traiter l’apnée du sommeil, éviter l’hypotension nocturne, intervenir sur les facteurs vasculaires. C’est une prise en charge globale, parfois en collaboration avec le pneumologue, le cardiologue ou le médecin du sommeil. »

Dr Hugo Bourdon — Ophtalmologue, chirurgien réfractif

Traitement du glaucome à pression normale

Abaisser la pression — même quand elle est « normale »

L’étude américaine CNTGS (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study, 1998) a démontré qu’un abaissement de 30 % de la PIO initiale réduit significativement le risque de progression du GPN. C’est le seul facteur thérapeutique reconnu efficace. Par exemple, chez un patient avec une PIO initiale à 16 mmHg, on vise une PIO inférieure à 11 mmHg.

Les classes thérapeutiques utilisées sont les mêmes que dans le glaucome chronique :

• Analogues des prostaglandines (latanoprost, bimatoprost, travoprost, tafluprost) — traitement de première intention, une instillation par jour le soir, baisse de PIO de 25-33 %
• Bêta-bloquants (timolol, bétaxolol) — diminuent la production d’humeur aqueuse. Prudence chez les patients asthmatiques, BPCO, bradycardes
• Alpha-2 agonistes (brimonidine) — diminuent la production et augmentent l’évacuation. Effet neuroprotecteur démontré in vitro
• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (dorzolamide, brinzolamide) — diminuent la production
• Associations fixes en cas de besoin de plusieurs molécules

Préférer les formulations sans conservateur pour les traitements à vie, afin de limiter la sécheresse oculaire et les allergies locales.

Laser SLT (trabéculoplastie sélective)

Le laser SLT est efficace également dans le GPN. Il peut être utilisé en première intention en alternative aux collyres (étude LiGHT 2019) ou en complément. Avantages : pas d’observance quotidienne, pas d’effets secondaires des collyres, efficacité de 20-30 % d’abaissement de la PIO. Effet limité dans le temps (2-5 ans), répétable.

Chirurgie filtrante en cas de progression

En cas de progression sous traitement maximal et bien conduit, une chirurgie filtrante peut être indiquée pour atteindre des pressions cibles très basses (souvent en dessous de 10 mmHg) :

• Sclérectomie profonde non perforante (SPNP) — chirurgie filtrante française, très sûre, baisse de PIO de 30-40 %
• Trabéculectomie — chirurgie filtrante de référence, baisse de PIO de 40-50 %, mais plus à risque (hypotonie, fibrose de la bulle)
• Chirurgies mini-invasives MIGS (iStent, XEN Gel, Hydrus) — alternatives intéressantes en GPN modéré, souvent combinées à la chirurgie de la cataracte

Optimisation des facteurs vasculaires

Pilier majeur de la prise en charge moderne du GPN, à mener en parallèle de l’abaissement de la pression :

• Dépistage et traitement du syndrome d’apnée du sommeil — appareillage par pression positive continue (PPC) chez les patients SAS confirmés. Bénéfice démontré sur la progression du GPN
• Éviter l’hypotension nocturne excessive — discuter avec le médecin traitant et le cardiologue le décalage des antihypertenseurs vers le matin (au lieu du soir), particulièrement chez les patients âgés ou avec une dipping nocturne marquée
• Traitement des vasospasmes — discuter avec le médecin traitant (inhibiteurs calciques type nifédipine, magnésium, gingko biloba — bénéfice partiel à confirmer)
• Contrôle global des facteurs cardiovasculaires — équilibre du diabète, dyslipidémie, arrêt du tabac
• Activité physique régulière modérée — favorise une bonne perfusion oculaire
• Hygiène de sommeil, position de sommeil (éviter la tête trop basse)

Neuroprotection : pistes en développement

Plusieurs molécules sont étudiées pour leur effet neuroprotecteur direct sur le nerf optique : citicoline orale (études italiennes positives, à confirmer à grande échelle), vitamine B12, oméga-3, gingko biloba. Le bénéfice clinique reste partiel et controversé. La brimonidine en collyre possède un effet neuroprotecteur démontré expérimentalement. Aucune molécule n’est aujourd’hui validée formellement en neuroprotection humaine, mais ce champ thérapeutique est en pleine expansion.

Tableau récapitulatif : GPN vs glaucome chronique classique

Évolution et pronostic

L’évolution du GPN est généralement plus lente que celle du glaucome chronique à pression élevée. Sous traitement bien conduit (baisse de PIO de 30 %, traitement de l’apnée du sommeil, contrôle des facteurs vasculaires), la grande majorité des patients se stabilise.

Les facteurs de mauvais pronostic identifiés :

• Apparition d’hémorragies péripapillaires en flammèche (signe de Drance) — marqueur d’évolutivité, justifie un renforcement thérapeutique
• Apnée du sommeil non traitée
• Hypotension nocturne marquée
• Migraine avec aura, terrain de Raynaud
• Atteinte déjà sévère au diagnostic — d’où l’importance majeure du dépistage précoce
• Pachymétrie fine

Le suivi comporte : examen ophtalmologique tous les 6 à 12 mois, OCT du nerf optique annuel ou semestriel selon l’évolutivité, champ visuel annuel, tonométrie répétée, surveillance du traitement de l’apnée du sommeil.

Foire aux questions sur le glaucome à pression normale

Sources et références

• Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
• Société Française du Glaucome (SFG)
• Glaucome — Haute Autorité de Santé (HAS)
• Œil et vision — Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM)
• Normal-Tension Glaucoma — American Academy of Ophthalmology (AAO)
• Glaucoma — National Health Service (NHS)
• Glaucoma — National Eye Institute (NIH)
• L’ophtalmologie — Label QualiDoc
• Glaucome — Wikipédia