Larmoiement chronique : causes, diagnostic et traitements

Le larmoiement chronique (épiphora) est un motif fréquent de consultation, particulièrement inconfortable au quotidien : larmes qui débordent, mouchoir constamment à la main, gêne en lecture, conduite ou au vent. Contre-intuitivement, le larmoiement n’est pas toujours dû à un excès de production de larmes — il est très souvent dû à une évacuation insuffisante (obstruction des voies lacrymales) ou à un défaut paradoxal du film lacrymal qui déclenche un larmoiement réflexe. Les causes principales sont la sécheresse oculaire (paradoxalement), la sténose des voies lacrymales, les malpositions palpébrales (ectropion, entropion) et les irritations (allergie, conjonctivite, corps étranger). Le diagnostic précis repose sur l’examen ophtalmologique et le test de perméabilité des voies lacrymales. Les traitements vont des collyres aux interventions chirurgicales (dacryocystorhinostomie, DCR).

Prendre rendez-vous pour larmoiement

Le larmoiement chronique en bref

Définition : écoulement permanent ou intermittent des larmes sur la joue
Cause paradoxale n°1 : sécheresse oculaire (larmoiement réflexe pour compenser)
Cause n°2 : obstruction des voies lacrymales (sténose du canal lacrymo-nasal)
Cause n°3 : malposition palpébrale (ectropion, entropion, laxité chez le sujet âgé)
Autres causes : allergie, conjonctivite, blépharite, corps étranger, irritation chronique
Diagnostic : examen ophtalmologique + test à la fluorescéine + lavage des voies lacrymales
Traitement : selon cause — larmes artificielles, antibiotiques, chirurgie palpébrale, dacryocystorhinostomie (DCR)
DCR : chirurgie de référence en cas de sténose du sac lacrymal — succès > 90 %
Consulter en urgence si : dacryocystite aiguë (rougeur, douleur, gonflement au coin interne)

Sécheresse oculaire

Œil qui gratte

Bien mettre ses collyres

Le mot de l’expert

Le larmoiement est l’un des symptômes les plus contre-intuitifs en ophtalmologie. La grande majorité des patients qui se plaignent de larmoyer en permanence ont en réalité… les yeux secs. Les larmes basales manquent, la surface oculaire s’irrite, et un système réflexe puissant déclenche une production massive et désordonnée de larmes — qui débordent par les paupières au lieu de s’évacuer correctement. Le traitement n’est donc pas d’« assécher » mais au contraire de bien hydrater avec des larmes artificielles, ce qui paraît absurde au patient mais marche dans 70 % des cas. Pour les vraies sténoses des voies lacrymales, la dacryocystorhinostomie reste une intervention élégante avec d’excellents résultats.

Dr Hugo Bourdon

Comment fonctionne le système lacrymal ?

Le système lacrymal comprend deux compartiments :

Production : glande lacrymale principale (sous la paupière supérieure) et glandes accessoires conjonctivales. Sécrétion continue (larmes basales) + sécrétion réflexe (émotion, irritation)
Évacuation : points lacrymaux (supérieur et inférieur, au coin interne) → canalicules → sac lacrymal → canal lacrymo-nasal → fosses nasales

Tout déséquilibre entre production et évacuation entraîne soit une sécheresse (production insuffisante ou évaporation excessive) soit un larmoiement (production excessive ou évacuation obstruée).

Les causes du larmoiement chronique

1. Sécheresse oculaire paradoxale

Cause la plus fréquente chez l’adulte de plus de 40 ans. Le manque de larmes basales irrite la surface oculaire, ce qui déclenche un larmoiement réflexe excessif et désordonné qui déborde des paupières. Signes associés : sensation de sable, picotements, fluctuations visuelles, aggravation sur écran et en climatisation. Le traitement repose sur les larmes artificielles sans conservateur (voir Hydrater les yeux secs).

2. Sténose des voies lacrymales

Obstruction acquise du canal lacrymo-nasal, fréquente après 60 ans (surtout chez la femme), parfois après une infection chronique du sac lacrymal, un traumatisme, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Signes : larmoiement permanent unilatéral ou bilatéral, parfois sécrétions purulentes ou « peau d’orange » au coin interne (mucocèle). Diagnostic par lavage des voies lacrymales en consultation : sérum physiologique injecté par le point lacrymal — s’il reflue par l’autre point ou par le nez, on précise le niveau de la sténose.

3. Malposition palpébrale

Ectropion : bord palpébral retourné vers l’extérieur — le point lacrymal n’est plus en contact avec la surface oculaire et ne draine plus les larmes. Fréquent chez le sujet âgé par laxité tissulaire
Entropion : bord palpébral retourné vers l’intérieur — les cils frottent sur la cornée et provoquent un larmoiement irritatif
Ptosis ou laxité palpébrale : modifient le mécanisme de pompage des larmes lors du clignement

Le traitement de ces malpositions est chirurgical (correction palpébrale par voie cutanée ou conjonctivale, intervention de quelques minutes sous anesthésie locale).

4. Causes irritatives

Allergie oculaire (saisonnière ou perannuelle) — larmoiement clair, prurit associé
Conjonctivite virale ou bactérienne — larmoiement avec rougeur et sécrétions
Blépharite chronique ou rosacée oculaire — larmoiement avec inflammation des paupières
Corps étranger (poussière, cil) ou kératite — larmoiement aigu unilatéral avec photophobie
Irritation environnementale chronique (climatisation, vent, fumée, produits chimiques)

5. Causes plus rares

Tumeur des voies lacrymales (rare, à évoquer en cas de sténose unilatérale avec saignement)
Paralysie faciale (mauvaise occlusion palpébrale, sécheresse réflexe)
Effets secondaires médicamenteux (chimiothérapies : 5-FU, docetaxel ; collyres au long cours)

Bilan larmoiement à Toulon

Le diagnostic en consultation

Interrogatoire : ancienneté, uni- ou bilatéral, permanent ou intermittent, déclencheurs (vent, écran, lecture), signes associés (sécheresse, prurit, douleur)
Examen à la lampe à fente : évalue la surface oculaire, le film lacrymal, les paupières, la position des points lacrymaux
Test à la fluorescéine : recherche d’une kératite, mesure du temps de rupture du film lacrymal (BUT)
Test de Schirmer : mesure de la production lacrymale basale
Lavage des voies lacrymales : sérum physiologique injecté au point lacrymal, on évalue la perméabilité jusqu’au nez
Dacryocystographie ou TDM des voies lacrymales : explorations radiologiques en cas de doute ou avant chirurgie

Les traitements selon la cause

Cause	Traitement
Sécheresse oculaire paradoxale	Larmes artificielles sans conservateur, oméga-3, ciclosporine (Ikervis), hygiène palpébrale
Sténose des points lacrymaux	Dilatation au stylet en consultation, parfois mise en place de mini-bouchons
Sténose canaliculaire	Intubation bicanaliculaire au silicone
Sténose du canal lacrymo-nasal	Dacryocystorhinostomie (DCR) — chirurgie de référence, succès > 90 %
Ectropion / entropion	Chirurgie palpébrale (anesthésie locale, ambulatoire)
Allergie	Collyres antihistaminiques + traitement de fond
Blépharite / rosacée oculaire	Compresses chaudes, hygiène, doxycycline 1-3 mois
Conjonctivite infectieuse	Lavages oculaires, antibiotiques ou antiviraux selon cas

Stratégie thérapeutique du larmoiement chronique selon la cause

La dacryocystorhinostomie (DCR) : la chirurgie des voies lacrymales

Indiquée en cas de sténose du canal lacrymo-nasal ou de dacryocystite chronique, la DCR consiste à créer une nouvelle voie d’évacuation entre le sac lacrymal et la fosse nasale, en court-circuitant la zone obstruée.

Deux voies d’abord possibles : externe (petite incision au coin interne) ou endonasale (par les fosses nasales, sans cicatrice externe — voie de plus en plus utilisée)
Durée : 30 à 60 minutes sous anesthésie locale ou générale
Hospitalisation : ambulatoire ou 1 nuit selon technique
Mise en place d’un fil de silicone dans la nouvelle voie pendant 3 à 6 mois (sonde bicanaliculo-nasale) puis retiré en consultation
Succès : 90 à 95 % de disparition complète du larmoiement
Complications rares : saignement nasal modéré, cicatrice peu visible (voie externe), récidive de sténose (5-10 %)

Quand consulter en urgence ?

Dacryocystite aiguë : rougeur, gonflement et douleur du coin interne de l’œil — risque d’extension infectieuse, antibiothérapie urgente, parfois drainage chirurgical
Larmoiement avec baisse de vision, douleur intense, photophobie — évoque une kératite
Larmoiement unilatéral persistant avec saignement — exclure une tumeur des voies lacrymales
Larmoiement chez le nouveau-né > 6-12 mois — sondage des voies lacrymales

Questions fréquentes

Pourquoi mes yeux larmoient-ils alors qu’ils sont secs ?

C’est le mécanisme de larmoiement réflexe paradoxal. Le manque de larmes basales irrite la surface oculaire, ce qui déclenche une production massive et désordonnée de larmes réflexes qui débordent des paupières au lieu de s’évacuer correctement. Le traitement n’est pas d’« assécher » mais au contraire de bien hydrater avec des larmes artificielles sans conservateur — cela résout 70 % des cas de larmoiement chronique de l’adulte.

Mon larmoiement empire au vent et au froid : c’est normal ?

Oui, c’est très évocateur d’une sécheresse oculaire ou d’une sténose lacrymale. Le vent et le froid accélèrent l’évaporation des larmes (sécheresse réflexe accrue) et provoquent un larmoiement compensateur. Solutions : lunettes adaptées en extérieur, larmes artificielles préventives, et bilan ophtalmologique si gêne persistante.

Qu’est-ce qu’un lavage des voies lacrymales ?

C’est un examen simple en consultation. On instille un collyre anesthésiant, on dilate doucement le point lacrymal, puis on injecte du sérum physiologique avec une fine canule. Si le sérum passe librement et est ressenti au fond du nez, les voies sont perméables. S’il reflue par l’autre point ou ne passe pas, il y a une sténose dont on précise le niveau. Examen indolore, dure 2 à 3 minutes.

La dacryocystorhinostomie laisse-t-elle une cicatrice ?

Par voie externe (incision de 8-10 mm au coin interne du nez) : oui, mais très discrète et qui s’estompe en quelques mois. Par voie endonasale (sans incision externe) : aucune cicatrice visible. Les deux techniques ont des taux de succès comparables (90-95 %). Le choix dépend de la cause de la sténose, des préférences du chirurgien et du patient.

Mon bébé larmoie en permanence : est-ce grave ?

Le larmoiement du nourrisson est très fréquent et dû à une membrane embryonnaire qui n’a pas complètement résorbé à la naissance (imperforation du canal lacrymo-nasal). Dans 90 % des cas, cela se résout spontanément avant 6-12 mois. Massage doux du sac lacrymal 3 fois par jour conseillé. Si persistance au-delà de 12 mois, un sondage des voies lacrymales sous anesthésie générale courte permet de débloquer la situation.

Mes paupières inférieures tombent vers l’extérieur : que faire ?

C’est un ectropion, le plus souvent lié à la laxité tissulaire chez le sujet âgé. La conséquence : le point lacrymal n’est plus en contact avec la surface oculaire et ne draine plus les larmes — d’où larmoiement chronique. Le traitement est chirurgical (correction palpébrale par incision et raccourcissement, 30 minutes sous anesthésie locale, ambulatoire). Excellent résultat fonctionnel et esthétique.

Une chimiothérapie peut-elle provoquer un larmoiement ?

Oui, c’est un effet secondaire connu de plusieurs molécules : 5-fluorouracile, docétaxel, S-1. Ces agents peuvent provoquer une sténose canaliculaire bilatérale par fibrose. Une surveillance ophtalmologique pendant et après le traitement est conseillée, avec mise en place préventive de fils de silicone bicanaliculaires dans certains cas pour préserver la perméabilité des voies.

Mon coin interne d’œil est gonflé et douloureux : qu’est-ce ?

Cela évoque une dacryocystite aiguë : infection du sac lacrymal sur une sténose préexistante. C’est une urgence ophtalmologique. Traitement par antibiothérapie systémique (amoxicilline-acide clavulanique 7-10 jours), parfois drainage chirurgical en cas d’abcédation. Une fois la phase aiguë maîtrisée, une dacryocystorhinostomie est programmée à distance pour traiter la cause.

Conclusion

Le larmoiement chronique a presque toujours une cause identifiable et traitable. Contre-intuitivement, la sécheresse oculaire en est la première cause chez l’adulte, par un mécanisme réflexe paradoxal. Les sténoses des voies lacrymales et les malpositions palpébrales (ectropion, entropion) sont les causes mécaniques principales. Le diagnostic repose sur l’examen ophtalmologique, le test à la fluorescéine et le lavage des voies lacrymales. Le traitement va des larmes artificielles (souvent efficaces seules) à la dacryocystorhinostomie en cas de sténose canal lacrymo-nasal (succès > 90 %). Au Centre Iris à Toulon, le Dr Hugo Bourdon explore et prend en charge l’ensemble des pathologies lacrymales et palpébrales chez l’adulte.

Prendre rendez-vous à Toulon

Sources

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).