Angiographie rétinienne à Toulon : fluorescéine, ICG et OCT-angiographie au Centre Iris

L’angiographie rétinienne visualise la circulation sanguine de la rétine (angiographie à la fluorescéine, FA) et de la choroïde (angiographie au vert d’indocyanine, ICG). Un colorant est injecté dans une veine du bras, puis une série de clichés du fond d’œil capturent son passage à travers les vaisseaux. C’est l’examen de référence pour le diagnostic et le suivi de la DMLA exsudative, de la rétinopathie diabétique sévère, des occlusions vasculaires, de la choriorétinopathie séreuse centrale et des vascularites. Depuis 2015, l’OCT-angiographie (OCT-A) permet d’obtenir une partie de ces informations sans injection et représente l’avenir de l’imagerie vasculaire rétinienne. Au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie, le Dr Hugo Bourdon choisit l’examen le plus adapté à chaque indication.

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L’angiographie rétinienne en bref

Définition : imagerie dynamique de la circulation sanguine rétinienne (fluorescéine) et choroïdienne (ICG) par injection intraveineuse de colorant et clichés en série
Trois techniques principales : angiographie à la fluorescéine (FA), angiographie au vert d’indocyanine (ICG), OCT-angiographie (OCT-A, non invasive)
Durée : 20 à 30 minutes pour la FA (dilatation + injection + 5-10 min de clichés), 30 à 45 minutes pour l’angiographie combinée FA + ICG
OCT-angiographie : 5 à 10 minutes, sans injection, sans risque allergique — devenue l’examen de première intention dans la plupart des indications
Dilatation pupillaire nécessaire (tropicamide ± phényléphrine)
Indications majeures : DMLA exsudative (recherche de néovaisseaux), rétinopathie diabétique sévère, occlusions vasculaires (OVCR, OACR), choriorétinopathie séreuse centrale, vascularites, tumeurs choroïdiennes
Effets secondaires de la fluorescéine : nausées passagères (5-10 %), urines orange pendant 24-48 h, urticaire (1 %), anaphylaxie sévère exceptionnelle (1/200 000)
Contre-indications relatives : grossesse (sauf urgence), insuffisance rénale sévère, allergie connue à l’iode (pour l’ICG)
Remboursement : coté à la CCAM, pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur indication médicale (DMLA, rétinopathie diabétique, occlusions vasculaires…)
Conduite déconseillée 4 à 6 heures après l’examen en raison de la dilatation

Table des matières

L'angiographie rétinienne en bref
Principe de l'angiographie rétinienne
Indications cliniques de l'angiographie
Comment se déroule l'examen ?
Tableau récapitulatif : choix de l'examen selon l'indication
Effets secondaires et précautions
Tarifs et remboursement de l'angiographie
Foire aux questions sur l'angiographie rétinienne
Sources et références

Principe de l’angiographie rétinienne

L’angiographie repose sur l’injection intraveineuse d’un colorant fluorescent qui circule rapidement jusqu’aux vaisseaux de la rétine et de la choroïde. Un rétinographe spécialisé équipé de filtres d’excitation et d’émission capte la fluorescence émise et produit une séquence de clichés dynamiques qui montrent en temps réel le remplissage des vaisseaux par le colorant. L’analyse de cette séquence permet de détecter des fuites vasculaires, des zones d’ischémie, des néovaisseaux pathologiques, ou des anomalies de circulation.

Deux colorants sont utilisés selon les structures à étudier :

Fluorescéine sodique (FA) — colorant fluorescent jaune-vert, idéal pour visualiser la circulation rétinienne. Excitation à 488 nm (bleu), émission à 530 nm (vert)
Vert d’indocyanine (ICG) — colorant proche de l’infrarouge qui pénètre profondément à travers l’épithélium pigmentaire pour explorer la circulation choroïdienne. Excitation à 805 nm, émission à 835 nm

Une troisième technique, l’OCT-angiographie (OCT-A ou angio-OCT), est apparue en 2015 et a révolutionné l’imagerie vasculaire rétinienne. Elle utilise la variation du signal OCT entre acquisitions successives pour visualiser le flux sanguin, sans injection ni colorant. Sa rapidité (5 à 10 minutes), son absence de risque allergique et sa résolution couche par couche en font aujourd’hui l’examen de première intention dans la plupart des indications.

Indications cliniques de l’angiographie

DMLA exsudative (DMLA humide)

Indication historique majeure. L’angiographie révèle les néovaisseaux choroïdiens (NVC) qui poussent sous la rétine en cas de DMLA exsudative. La fluorescéine visualise les fuites typiques en « tache de bougie » ; l’ICG classe les NVC en classique, occulte, ou mixte, et identifie les variantes (vasculopathie polypoïdale choroïdienne, anastomose chorio-rétinienne). Depuis 2015, l’OCT-angiographie permet de visualiser ces néovaisseaux sans injection et est devenue l’examen de première intention pour le diagnostic et le suivi.

Rétinopathie diabétique sévère

L’angiographie à la fluorescéine reste l’examen de référence pour évaluer les formes sévères de rétinopathie diabétique. Elle permet :

Cartographie des zones d’ischémie rétinienne (zones non perfusées) — indication potentielle de laser pan-rétinien
Recherche des néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires (NVD, NVE)
Documentation des microanévrismes, des fuites maculaires et de l’œdème maculaire diabétique
Bilan préopératoire d’une vitrectomie pour hémorragie du vitré ou décollement de rétine tractionnel

Occlusions vasculaires rétiniennes

Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) — temps de remplissage allongé, fuites diffuses, zones d’ischémie périphériques. Distinction OVCR ischémique versus non ischémique (seuil de 10 disques papillaires d’ischémie) cruciale pour le pronostic
Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) — limitation territoriale, recherche de zones ischémiques accessoires au laser focal
Occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) — retard ou absence de remplissage artériel, examen rarement réalisé en urgence absolue mais utile à distance

Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC)

L’angiographie reste utile dans la CRSC chronique ou récidivante : la fluorescéine met en évidence un point de fuite caractéristique (en « tache d’encre » ou « fumée de cheminée ») au niveau de l’épithélium pigmentaire ; l’ICG révèle une hyperperméabilité choroïdienne diffuse, fréquente dans la CRSC. Ces données guident un éventuel traitement par laser focal ou PDT à dose réduite.

Vascularites et uvéites postérieures

Maladie de Behçet — vascularite occlusive, fuites diffuses
Sarcoïdose oculaire — périphlébites en « gouttes de bougie »
Birdshot choriorétinopathie — lésions choroïdiennes typiques visibles en ICG
Toxoplasmose oculaire active — lésion satellite près d’une cicatrice ancienne
Choriocapillarite — affections de la choriocapillaire visualisables uniquement à l’ICG

Tumeurs choroïdiennes

L’angiographie aide à caractériser une tumeur choroïdienne (mélanome, hémangiome, métastase) en analysant la vascularisation interne. L’ICG est particulièrement utile pour les hémangiomes choroïdiens et pour distinguer un mélanome d’un nævus.

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Comment se déroule l’examen ?

Angiographie à la fluorescéine ou à l’ICG

Vérification des contre-indications : grossesse, antécédent d’allergie à la fluorescéine ou à l’iode (pour l’ICG), insuffisance rénale sévère
Pose d’une voie veineuse périphérique au pli du coude
Dilatation pupillaire par instillation de collyres mydriatiques (tropicamide ± phényléphrine), 20 à 30 minutes d’attente
Installation au rétinographe et prise de clichés « de référence » avant injection
Injection intraveineuse rapide du colorant (5 ml de fluorescéine à 10 %, ou 25-50 mg d’indocyanine vert)
Acquisition des clichés en série à partir de la 10ᵉ seconde (temps choroïdien, artériel, capillaire, veineux, tardif), pendant 5 à 10 minutes
Surveillance du patient pendant 15-30 minutes après l’examen pour détecter une éventuelle réaction allergique

OCT-angiographie (OCT-A)

Examen nettement plus simple et plus rapide :

Aucune injection, aucun colorant
Dilatation pupillaire généralement non nécessaire avec les OCT-A modernes
Acquisition de 3 à 5 minutes par œil
Coupes vasculaires couche par couche (plexus capillaire superficiel, profond, choriocapillaire), résolution micrométrique
Examen reproductible et répétable sans risque allergique, idéal pour le suivi des pathologies chroniques

Limites de l’OCT-A : sensibilité moindre aux fuites lentes (intérêt résiduel de la fluorescéine dans la CRSC, les vascularites), zone explorée plus restreinte (mais les nouveaux OCT-A grand champ couvrent jusqu’à 12-15 mm), artefacts de mouvement.

Le mot de l’expert

« L’arrivée de l’OCT-angiographie en 2015 a profondément changé ma pratique. Pour mes patients atteints de DMLA exsudative ou de rétinopathie diabétique débutante, je peux désormais visualiser les néovaisseaux et l’ischémie capillaire sans injection, en 5 minutes, et répéter l’examen autant que nécessaire sans risque. La fluorescéine reste néanmoins indispensable pour les rétinopathies diabétiques sévères (cartographie de l’ischémie périphérique), les occlusions veineuses (distinction ischémique/non ischémique), les vascularites et les CRSC chroniques. L’ICG conserve sa place pour les pathologies choroïdiennes profondes — vasculopathie polypoïdale, choriocapillarite, hémangiome. Chaque examen a sa place, et le choix se fait selon l’indication et le confort du patient. »

Dr Hugo Bourdon

Tableau récapitulatif : choix de l’examen selon l’indication

Indication	OCT-A (1ère intention)	Fluorescéine (FA)	ICG
DMLA exsudative (diagnostic / suivi)	Examen de référence actuel	Encore utile pour formes complexes	Vasculopathie polypoïdale
Rétinopathie diabétique débutante	Examen de choix	Si OCT-A non concluante	Non indiquée
Rétinopathie diabétique sévère	Insuffisante seule	Indispensable (cartographie ischémie)	Non indiquée
OVCR / OBVR	Utile en suivi	Indispensable (distinction ischémique)	Non indiquée
CRSC aiguë / chronique	Utile	Point de fuite	Hyperperméabilité choroïdienne
Vascularites rétiniennes	Insuffisante	Indispensable	Si atteinte choroïdienne
Birdshot choriorétinopathie	Insuffisante	Utile	Indispensable
Tumeur choroïdienne	Limitée	Utile	Indispensable (hémangiome, mélanome)

Choix de l’examen angiographique selon l’indication clinique

Effets secondaires et précautions

Effets secondaires de la fluorescéine

Nausées et vomissements transitoires (5-10 % des patients) — pic dans les 30 secondes suivant l’injection, résolutifs en 1-2 minutes
Coloration jaune-orangée temporaire de la peau (quelques heures) et des urines (24 à 48 heures) — phénomène normal et bénin
Urticaire (≈ 1 %) — résolutive par antihistaminiques
Réaction vasovagale (malaise, hypotension) — peu fréquente
Extravasation sous-cutanée du produit — douleur locale, peut entraîner une nécrose cutanée localisée si massive
Anaphylaxie sévère — exceptionnelle (1 cas sur 200 000 environ), nécessite l’accès immédiat à un kit d’urgence avec adrénaline

Effets secondaires de l’ICG

Tolérance globalement meilleure que la fluorescéine, moins de nausées
Risque allergique chez les patients allergiques à l’iode, aux coquillages ou aux fruits de mer (l’ICG contient de l’iode)
Rares réactions cutanées et anaphylactiques (incidence comparable ou légèrement supérieure à la fluorescéine)

Contre-indications

Allergie connue à la fluorescéine ou à l’ICG (allergie iode pour l’ICG)
Grossesse — contre-indication relative ; à différer si possible, OCT-A préférée
Allaitement — pause de 24-48 heures après l’examen
Insuffisance rénale sévère — la fluorescéine étant éliminée par les reins, à éviter si DFG < 30 ml/min
Insuffisance hépatique sévère — contre-indication relative à l’ICG (élimination hépatique)

Aucune contre-indication à l’OCT-angiographie qui peut être réalisée chez la femme enceinte, l’insuffisant rénal ou hépatique, l’allergique aux colorants — c’est l’un de ses avantages majeurs.

Tarifs et remboursement de l’angiographie

Consultation d’ophtalmologie au cabinet : 65 €
Angiographie à la fluorescéine : cotée à la CCAM, prise en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur indication médicale (DMLA, rétinopathie diabétique, occlusion vasculaire, vascularite…)
Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) : également cotée à la CCAM, prise en charge selon les mêmes critères
OCT-angiographie : cotée à la CCAM, prise en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur indication médicale
Tiers payant appliqué pour les patients en ALD (diabète, DMLA, glaucome…) ou bénéficiaires de la CSS

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Foire aux questions sur l’angiographie rétinienne

L’angiographie est-elle douloureuse ?

L’examen lui-même est indolore : les clichés du fond d’œil ne provoquent que de l’éblouissement. La seule sensation désagréable est la piqûre lors de la pose de la voie veineuse et l’injection du colorant, comparable à une prise de sang. Certains patients ressentent une chaleur passagère ou un goût métallique au moment de l’injection. Les nausées passagères touchent 5 à 10 % des patients, résolutives en 1-2 minutes. L’OCT-angiographie, elle, est totalement indolore et sans injection.

Combien de temps dure l’examen ?

Une angiographie à la fluorescéine dure environ 20 à 30 minutes : 20-30 minutes de dilatation, puis 5 à 10 minutes d’acquisition des clichés après injection. Une angiographie combinée FA + ICG prend 30 à 45 minutes. L’OCT-angiographie est nettement plus rapide : 5 à 10 minutes au total, sans injection ni dilatation prolongée.

Mes urines seront-elles colorées après l’examen ?

Oui, c’est tout à fait normal après une angiographie à la fluorescéine. Vos urines prendront une coloration orange à jaune fluorescent pendant 24 à 48 heures, le temps que le colorant soit éliminé par les reins. Votre peau peut également avoir une légère teinte jaunâtre pendant quelques heures. Il est recommandé de boire abondamment pour accélérer l’élimination. L’ICG ne colore pas les urines.

L’angiographie est-elle remboursée ?

Oui, l’angiographie à la fluorescéine, l’angiographie au vert d’indocyanine et l’OCT-angiographie sont toutes cotées à la CCAM et prises en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur indication médicale. Les indications principales remboursées sont la DMLA, la rétinopathie diabétique, les occlusions vasculaires, la CRSC chronique, les vascularites rétiniennes. Le tiers payant s’applique pour les patients en ALD (diabète, DMLA notamment).

Quelle est la différence entre fluorescéine et ICG ?

Les deux colorants explorent différentes structures vasculaires. La fluorescéine (FA) excitée en bleu visualise principalement la circulation rétinienne et les fuites vasculaires (DMLA, rétinopathie diabétique, vascularites). L’ICG (vert d’indocyanine) excitée dans l’infrarouge pénètre à travers l’épithélium pigmentaire pour explorer la circulation choroïdienne plus profonde (vasculopathie polypoïdale, hémangiome choroïdien, birdshot, choriocapillarite). Les deux examens sont parfois réalisés en combinaison dans la même séance pour avoir une vue complète.

Qu’est-ce que l’OCT-angiographie ?

L’OCT-angiographie (OCT-A ou angio-OCT), apparue en 2015, est une révolution récente de l’imagerie vasculaire rétinienne. Elle utilise les variations du signal OCT entre acquisitions successives pour détecter le flux sanguin, sans injection de colorant. Avantages : sans aiguille, sans risque allergique, rapide (5-10 min), répétable autant que nécessaire, visualisation par couches anatomiques. Limites : insensible aux fuites lentes (préférer la fluorescéine dans la CRSC, les vascularites), champ d’examen plus restreint. Elle est devenue l’examen de première intention pour le diagnostic et le suivi de la DMLA, de la rétinopathie diabétique débutante et de nombreuses pathologies maculaires.

Y a-t-il des risques avec la fluorescéine ?

La fluorescéine est généralement bien tolérée. Effets secondaires possibles : nausées passagères (5-10 %, résolutives en 1-2 min), urines orange pendant 24-48 h, urticaire bénigne (1 %), réaction vasovagale rare. Les réactions allergiques sévères (œdème de Quincke, choc anaphylactique) sont exceptionnelles (environ 1 cas sur 200 000). Pour cette raison, l’angiographie est toujours réalisée dans un environnement médicalisé disposant d’un kit d’urgence avec adrénaline. Tout antécédent d’allergie à la fluorescéine doit être signalé avant l’examen.

Peut-on faire une angiographie enceinte ?

L’angiographie à la fluorescéine et à l’ICG est généralement contre-indiquée pendant la grossesse, par précaution. Il n’y a pas de preuve formelle de tératogénicité, mais on préfère reporter l’examen ou utiliser l’OCT-angiographie qui ne nécessite aucune injection. Si une angiographie classique est absolument indispensable (rétinopathie sévère menaçant la vision), elle peut être réalisée après évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque et information de la patiente. En post-partum, une pause d’allaitement de 24-48 heures est recommandée après l’examen.

Peut-on conduire après l’examen ?

Non, la conduite est déconseillée pendant 4 à 6 heures après l’examen en raison de la dilatation pupillaire. La vision floue de près, la photophobie et l’éblouissement rendent la conduite dangereuse. Prévoyez de venir accompagné ou d’utiliser les transports en commun. Apportez des lunettes de soleil pour le retour. L’OCT-angiographie ne nécessitant pas de dilatation systématique, la conduite est généralement autorisée immédiatement après.

Faut-il être à jeun pour une angiographie ?

Non, il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Il est même recommandé d’avoir mangé légèrement avant l’examen pour limiter le risque de nausées au moment de l’injection de fluorescéine. Continuez vos traitements habituels comme d’habitude. Apportez votre dernier bilan biologique (créatinine, fonction rénale) si vous en avez un, ainsi que la liste de vos antécédents allergiques.

À quelle fréquence faut-il refaire une angiographie ?

Cela dépend de la pathologie. DMLA exsudative sous traitement par injections intravitréennes : surveillance par OCT mensuelle, angiographie/OCT-A en cas de récidive ou de doute. Rétinopathie diabétique sévère : OCT-A annuelle, fluorescéine répétée tous les 1-2 ans ou avant geste laser pan-rétinien. OVCR : angiographie à 2-3 mois pour évaluer le caractère ischémique, puis selon évolution. CRSC chronique : OCT-A en suivi, angiographie classique avant traitement par laser focal ou PDT. L’OCT-angiographie, sans risque, peut être répétée aussi souvent que nécessaire.

Que faire si j’ai eu une réaction allergique à la fluorescéine lors d’un examen précédent ?

Signalez-le impérativement avant tout nouvel examen. Selon la nature de la réaction antérieure : pour une réaction bénigne (urticaire, nausées), un nouvel examen peut être réalisé avec prémédication antihistaminique et corticoïde. Pour une réaction sévère (anaphylaxie, œdème de Quincke), la fluorescéine est contre-indiquée à vie. Dans ce cas, on privilégiera l’OCT-angiographie pour la plupart des indications, ou l’ICG (sauf si l’allergie était commune avec l’iode). Un bilan allergologique peut être proposé pour clarifier le mécanisme.