Tonométrie à Toulon : mesure de la pression intraoculaire au Centre Iris

La tonométrie mesure la pression intraoculaire (PIO), exprimée en millimètres de mercure (mmHg). C’est l’examen pivot du dépistage et du suivi du glaucome — première cause de cécité irréversible dans le monde, touchant environ 1 million de Français. La valeur normale se situe entre 10 et 21 mmHg. Au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie, le Dr Hugo Bourdon utilise plusieurs méthodes : tonométrie à aplanation de Goldmann (référence mondiale), tonométrie sans contact (NCT) à air pulsé pour le dépistage, tonomètre iCare à rebond chez l’enfant ou le patient peu coopérant. La pachymétrie cornéenne est systématiquement associée pour corriger les valeurs selon l’épaisseur de la cornée, ce qui améliore la fiabilité du diagnostic.

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La tonométrie en bref

Définition : mesure de la pression intraoculaire (PIO), exprimée en mmHg ; valeur normale entre 10 et 21 mmHg
Durée : 1 à 3 minutes par œil, examen ultra-rapide
Indolore dans toutes les techniques modernes (sensation de souffle pour la NCT, contact très bref et anesthésié pour Goldmann)
Indication n°1 : dépistage et suivi du glaucome (l’hypertonie est le principal facteur de risque modifiable)
Techniques utilisées au Centre Iris : tonométrie de Goldmann (référence), tonométrie sans contact à air pulsé, tonomètre iCare à rebond (enfants/patients allongés)
Pachymétrie associée : mesure de l’épaisseur cornéenne centrale (CCT) pour correction de la PIO selon la formule de Dresden (≈ 0,5 mmHg de correction pour 25 µm d’écart à 545 µm)
Variations physiologiques : la PIO fluctue de 2 à 6 mmHg sur 24 heures (pic matinal ou nocturne) ; courbe diurne en cas de doute diagnostique
Glaucome à pression normale : 30 % à 40 % des glaucomes ont une PIO < 21 mmHg, ce qui rend les autres examens (OCT du nerf optique, champ visuel) indispensables
Remboursement : inclus dans la consultation d’ophtalmologie (65 € au cabinet), prise en charge à 70 % par l’Assurance Maladie
Dépistage systématique recommandé après 40 ans (tous les 2-3 ans) ou plus précocement en cas de facteurs de risque
Aucune contre-indication absolue — examen réalisable chez l’enfant (iCare), la femme enceinte, le porteur de pacemaker

Table des matières

La tonométrie en bref
Qu'est-ce que la pression intraoculaire et pourquoi la mesurer ?
Les techniques de tonométrie disponibles au Centre Iris
Tension oculaire et glaucome : ce qu'il faut savoir
Tableau récapitulatif : techniques de tonométrie
Indications et fréquence recommandée de la tonométrie
Limites et précautions
Tarifs et remboursement de la tonométrie
Foire aux questions sur la tonométrie
Sources et références

Qu’est-ce que la pression intraoculaire et pourquoi la mesurer ?

La pression intraoculaire (PIO), ou tension oculaire, est la pression exercée par l’humeur aqueuse — liquide produit en permanence par le corps ciliaire et évacué par le trabéculum — sur les parois du globe oculaire. Elle maintient la forme de l’œil et la tension de ses structures internes. Chez l’adulte sain, la valeur normale se situe entre 10 et 21 mmHg (millimètres de mercure), avec une moyenne autour de 15-16 mmHg.

L’équilibre entre production et drainage de l’humeur aqueuse maintient cette pression dans la zone physiologique. Toute perturbation du drainage (le plus souvent une obstruction du trabéculum dans le glaucome chronique à angle ouvert) provoque une élévation progressive de la PIO, à l’origine d’une souffrance du nerf optique. C’est ce mécanisme qui fait de l’hypertonie le principal facteur de risque modifiable du glaucome.

Pourquoi la tonométrie est-elle indispensable ?

Dépistage du glaucome — pathologie silencieuse touchant 1 million de Français, dont la moitié l’ignorent ; sans dépistage, la cécité est inévitable à terme
Suivi des patients glaucomateux — évaluation de l’efficacité du traitement médical (collyres) ou chirurgical (laser SLT, trabéculectomie, MIGS)
Diagnostic d’une crise de glaucome aigu à angle fermé — urgence ophtalmologique avec PIO souvent > 50 mmHg, douleur intense, vision floue, vomissements
Bilan préopératoire de toute chirurgie ophtalmologique (cataracte, chirurgie réfractive, greffe de cornée)
Surveillance des patients à risque (cortisone au long cours, uvéites chroniques, post-traumatisme oculaire, antécédents familiaux de glaucome)

Les techniques de tonométrie disponibles au Centre Iris

Tonométrie à aplanation de Goldmann (référence mondiale)

Décrite par Hans Goldmann en 1957, c’est la méthode de référence absolue en ophtalmologie, sur laquelle reposent toutes les recommandations internationales et les essais thérapeutiques. Principe physique : la force nécessaire pour aplanir une zone définie (3,06 mm de diamètre) de la cornée est proportionnelle à la pression interne du globe (loi d’Imbert-Fick).

Déroulement :

Instillation d’un collyre anesthésique (oxybuprocaïne ou tétracaïne) associé à de la fluorescéine qui colore le film lacrymal en jaune-vert
Installation à la lampe à fente avec illumination en lumière bleue (cobalt)
Approche d’un prisme de Goldmann qui vient brièvement au contact de la cornée
Réglage progressif de la force d’appui jusqu’à ce que les deux demi-anneaux fluorescents observés se rejoignent
Lecture directe de la PIO sur le cadran de l’appareil (en mmHg)

Avantages : précision optimale (±1 mmHg dans des conditions standardisées), reproductibilité, technique reconnue universellement. C’est la technique utilisée pour tous les patients glaucomateux confirmés du Centre Iris.

Limites : nécessite une coopération, mesure influencée par l’épaisseur cornéenne (à corriger par pachymétrie), peu adaptée à l’enfant ou au patient allongé.

Tonométrie sans contact à air pulsé (NCT)

Méthode rapide et sans contact. Un jet d’air calibré est projeté sur la cornée ; le temps nécessaire à l’aplanation de la cornée est mesuré et converti en PIO. Examen très court (quelques secondes), sans anesthésie, sans contact direct.

Avantages : idéal pour le dépistage de masse, pas de risque infectieux (aucun contact), pas d’anesthésie, peut être réalisé par une orthoptiste en amont de la consultation.

Limites : précision légèrement inférieure à Goldmann (surtout en cas de cornée œdémateuse ou irrégulière), surévaluation possible chez les patients anxieux qui contractent les paupières au moment du souffle. Toute valeur anormale au NCT doit être confirmée par une tonométrie de Goldmann.

Tonomètre iCare à rebond

Technique récente utilisant une sonde légère qui touche brièvement la cornée et rebondit. L’appareil analyse la décélération du rebond pour calculer la PIO.

Avantages : sans anesthésie, portable, utilisable dans toutes les positions (assis, allongé, enfant en bas âge), particulièrement adapté à la tonométrie pédiatrique, au patient peu coopérant ou en situation d’urgence. Existe en version « Home » pour mesure à domicile sur prescription (suivi des courbes nycthémérales chez le glaucomateux).

Limites : précision intermédiaire entre Goldmann et NCT ; à utiliser comme dépistage ou en complément de Goldmann chez les patients dont le suivi est complexe.

Tonométrie par contour dynamique (Pascal)

Méthode plus récente conçue pour mesurer la PIO indépendamment des propriétés biomécaniques de la cornée. Particulièrement utile chez les patients ayant subi une chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE), où la cornée modifiée fausse la tonométrie de Goldmann classique. Moins répandue mais précieuse dans ce contexte.

Pachymétrie cornéenne associée

La pachymétrie (mesure de l’épaisseur cornéenne centrale, ou CCT) est systématiquement associée à la tonométrie au Centre Iris. La valeur normale est autour de 540 à 560 µm. Une cornée fine (< 500 µm) sous-estime la PIO réelle ; une cornée épaisse (> 580 µm) la surestime. La formule de Dresden permet de corriger : environ 0,5 mmHg de correction pour 25 µm d’écart à 545 µm.

La pachymétrie est aussi un facteur de risque indépendant du glaucome : une cornée fine est associée à un risque accru de progression du glaucome, même à pression équivalente (étude OHTS).

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Tension oculaire et glaucome : ce qu’il faut savoir

La relation entre PIO et glaucome est centrale mais complexe. Il est essentiel de comprendre que :

Une hypertonie oculaire isolée (PIO > 21 mmHg sans atteinte du nerf optique ni du champ visuel) ne signifie pas glaucome — on parle d’hypertonie sans glaucome, à surveiller régulièrement
Inversement, 30 % à 40 % des glaucomes évoluent à PIO normale (< 21 mmHg) — c'est le glaucome à pression normale. Le diagnostic repose alors entièrement sur l’OCT du nerf optique et le champ visuel
Plus la PIO est élevée, plus le risque de développer un glaucome augmente : à PIO ≥ 26 mmHg, le risque à 5 ans dépasse 25 % sans traitement
La fluctuation de la PIO sur 24 heures est un facteur de risque indépendant : une variation de plus de 6 mmHg sur le nycthémère est péjorative
La PIO cible chez un glaucomateux dépend du stade : généralement baisse de 20-30 % de la PIO initiale en glaucome débutant, jusqu’à 40-50 % en glaucome sévère ou évolutif

La courbe nycthémérale (courbe diurne de pression)

La PIO fluctue naturellement au cours de la journée : variation typique de 2 à 6 mmHg, avec un pic matinal chez la plupart des patients (entre 5 h et 8 h), parfois en deuxième partie de nuit chez le glaucomateux. La courbe nycthémérale consiste à mesurer la PIO à 4-6 reprises sur la journée (par exemple 8 h, 11 h, 14 h, 17 h, 20 h) pour détecter ces pics qui passeraient inaperçus à une consultation unique. Indication classique : suspicion de glaucome chez un patient à PIO normale ou de progression malgré un traitement.

Tonométrie chez l’enfant

La PIO chez l’enfant est physiologiquement plus basse (8 à 14 mmHg avant 5 ans). Indications de tonométrie pédiatrique : suspicion de glaucome congénital (buphtalmie, larmoiement, photophobie, opacité cornéenne), suivi sous corticoïdes, post-traumatisme, maladies oculaires associées (aniridie, syndrome de Sturge-Weber). Techniques privilégiées : iCare à rebond en consultation ou tonomètre de Perkins sous narcose en cas de non-coopération.

Le mot de l’expert

« La tonométrie est l’examen le plus simple et le plus rapide de l’ophtalmologie, mais aussi l’un des plus essentiels. En 30 secondes, je peux savoir si un patient présente un risque de glaucome qui menacera sa vision dans 10 ou 20 ans. Mais il faut bien comprendre qu’une seule mesure ne suffit jamais : la PIO fluctue, la cornée plus ou moins épaisse fausse la lecture, et 30 à 40 % des glaucomes évoluent à pression normale. La tonométrie ne se conçoit que dans un bilan global incluant pachymétrie, OCT du nerf optique et champ visuel. C’est cette approche combinée qui permet de dépister le glaucome très précocement et de préserver durablement la vision de mes patients. Au Centre Iris, je propose ce bilan complet à tous les patients de plus de 40 ans présentant des facteurs de risque familiaux. »

Dr Hugo Bourdon

Tableau récapitulatif : techniques de tonométrie

Technique	Principe	Précision	Indication privilégiée
Goldmann (référence)	Aplanation avec prisme, fluorescéine + anesthésique	±1 mmHg	Suivi du glaucome confirmé, étalon de référence
NCT (sans contact, air pulsé)	Aplanation par jet d’air calibré	±2-3 mmHg	Dépistage de masse, screening en amont de consultation
iCare (à rebond)	Décélération d’une sonde au contact bref	±2 mmHg	Enfant, patient peu coopérant, alité, urgence
iCare Home	Auto-mesure à domicile	±2 mmHg	Courbe nycthémérale à domicile, suivi du glaucome instable
Pascal (contour dynamique)	Capteur piézoélectrique sur la cornée	±1,5 mmHg	Post-chirurgie réfractive (LASIK/PKR/SMILE), cornée modifiée
Perkins (Goldmann portable)	Goldmann en position allongée	±1 mmHg	Tonométrie sous narcose pédiatrique
Schiotz (historique)	Indentation par poids	±3-5 mmHg	Plus utilisé en pratique courante

Comparatif des techniques de tonométrie selon leur précision et indications

Indications et fréquence recommandée de la tonométrie

Population générale sans facteur de risque — tous les 2 à 3 ans après 40 ans, en parallèle d’une consultation ophtalmologique complète
Antécédents familiaux de glaucome au premier degré — dépistage dès 35-40 ans, puis annuel
Origine africaine ou afro-caribéenne — dépistage dès 35 ans (risque 4 à 5 fois plus élevé)
Myopie forte (> -6 D) ou hypermétropie forte — dépistage annuel après 40 ans
Diabète, apnée du sommeil, hypertension artérielle — dépistage annuel
Utilisation prolongée de corticoïdes (locaux, inhalés, systémiques) — tonométrie tous les 3 à 6 mois (risque de glaucome cortico-induit)
Hypertonie oculaire isolée sous surveillance — tonométrie tous les 4 à 6 mois
Glaucome confirmé sous traitement médical — tous les 3 à 4 mois, parfois plus si instabilité
Post-chirurgie du glaucome (laser SLT, trabéculectomie, MIGS) — contrôle à J1, J7, J30, puis tous les 3 mois la première année
Avant toute chirurgie ophtalmologique (cataracte, chirurgie réfractive, greffe de cornée) — bilan préopératoire standard

Limites et précautions

Épaisseur cornéenne — c’est la limite principale : sans pachymétrie associée, la PIO mesurée peut être sous- ou surestimée de 2-3 mmHg, ce qui peut faire passer à côté d’un glaucome débutant ou faire suspecter à tort une hypertonie
Antécédents de chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE) — la cornée amincie sous-estime la PIO ; il faut utiliser une formule de correction ou privilégier la tonométrie de Pascal
Cornée œdémateuse, irrégulière ou cicatricielle (kératocône, cicatrice post-traumatique) — toutes les techniques perdent en précision
Position du patient — la PIO est 1 à 3 mmHg plus élevée en décubitus qu’assis ; à standardiser pour les comparaisons
Effort, port de cravate serrée, valsalva, apnée — peuvent élever transitoirement la PIO de plusieurs mmHg
Mesure unique non interprétable — toute valeur anormale doit être confirmée à plusieurs reprises sur des jours différents avant toute décision thérapeutique

Aucune contre-indication absolue à la tonométrie. Précautions standards d’hygiène pour la tonométrie de contact (prisme désinfecté entre chaque patient ; usage unique en cas de patient à risque infectieux).

Tarifs et remboursement de la tonométrie

Consultation d’ophtalmologie au cabinet (avec tonométrie) : 65 €
La tonométrie est incluse dans la consultation et ne fait pas l’objet d’une cotation séparée à la CCAM
Pachymétrie cornéenne (BLQK001) : peut être cotée séparément en cas d’indication spécifique (glaucome, chirurgie réfractive, kératocône), prise en charge à 70 % par l’Assurance Maladie
Courbe nycthémérale (4-6 mesures sur la journée) : prise en charge dans le cadre du suivi du glaucome ou de l’hypertonie
Tiers payant : appliqué sur la part Assurance Maladie pour les patients en ALD (glaucome) ou bénéficiaires de la CSS

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Foire aux questions sur la tonométrie

La tonométrie est-elle douloureuse ?

Non, aucune technique moderne n’est douloureuse. La tonométrie sans contact (NCT) génère un souffle d’air bref qui peut être surprenant mais pas douloureux. La tonométrie de Goldmann nécessite un contact très bref avec la cornée, mais celle-ci est anesthésiée par un collyre, ce qui rend l’examen totalement indolore. Le tonomètre iCare ne nécessite pas d’anesthésie et la sonde rebondit en quelques millisecondes.

Quelle est la valeur normale de la tension oculaire ?

La pression intraoculaire normale chez l’adulte se situe entre 10 et 21 mmHg, avec une moyenne autour de 15-16 mmHg. Une PIO supérieure à 21 mmHg définit l’hypertonie oculaire, mais cela ne signifie pas forcément glaucome. Inversement, 30 à 40 % des glaucomes évoluent à pression normale. La valeur seule ne suffit jamais : elle doit être interprétée avec la pachymétrie, l’OCT du nerf optique et le champ visuel.

Combien de temps dure l’examen ?

La tonométrie elle-même dure de quelques secondes à 1-2 minutes par œil selon la technique. La tonométrie sans contact (NCT) est la plus rapide (5-10 secondes). La tonométrie de Goldmann prend 1-2 minutes par œil avec l’instillation de l’anesthésique et le réglage. Au total, comptez 5 minutes pour la mesure des deux yeux.

Faut-il dilater la pupille pour la tonométrie ?

Non, aucune dilatation pupillaire n’est nécessaire pour la tonométrie. Seul un collyre anesthésique avec fluorescéine est instillé pour la tonométrie de Goldmann. La conduite est autorisée immédiatement après l’examen.

La tonométrie est-elle remboursée ?

Oui, la tonométrie est incluse dans la consultation d’ophtalmologie qui est prise en charge à 70 % par l’Assurance Maladie. La consultation au cabinet est facturée 65 €. La pachymétrie cornéenne associée peut être cotée séparément en cas d’indication spécifique. Pour les patients en ALD glaucome, le tiers payant s’applique automatiquement.

Pourquoi la tension oculaire varie-t-elle dans la journée ?

La PIO fluctue naturellement de 2 à 6 mmHg sur 24 heures. Chez la plupart des sujets, elle est plus élevée le matin entre 5 h et 8 h, puis diminue progressivement dans la journée. Chez certains glaucomateux, le pic peut survenir la nuit. Cette variation explique pourquoi une mesure unique en journée peut sous-estimer le risque réel. En cas de doute, une courbe nycthémérale (4-6 mesures sur la journée) est réalisée.

Une tension oculaire élevée signifie-t-elle que j’ai un glaucome ?

Non, pas nécessairement. Une PIO > 21 mmHg sans atteinte du nerf optique ni du champ visuel s’appelle hypertonie oculaire isolée. Elle nécessite une surveillance régulière, mais pas systématiquement un traitement. Le risque de développer un glaucome dépend du niveau de PIO, de l’épaisseur cornéenne, de l’âge, des antécédents familiaux et de l’origine ethnique. À l’inverse, une PIO normale n’exclut pas un glaucome (glaucome à pression normale, qui représente 30 à 40 % des cas).

Pourquoi associer la pachymétrie à la tonométrie ?

L’épaisseur de la cornée (CCT) influence directement la mesure de la PIO. Une cornée épaisse (> 580 µm) surestime la PIO ; une cornée fine (< 500 µm) la sous-estime. Sans pachymétrie associée, vous pouvez avoir une PIO mesurée à 20 mmHg correspondant à une PIO réelle de 23 mmHg (cornée fine) ou de 17 mmHg (cornée épaisse). La pachymétrie est aussi un facteur de risque indépendant : une cornée fine augmente le risque de progression d'un glaucome à pression équivalente.

J’ai été opéré au LASIK, ma tonométrie est-elle fiable ?

Non, pas directement. La chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE) modifie l’épaisseur et la biomécanique de la cornée, ce qui peut sous-estimer la PIO de 2 à 5 mmHg à la tonométrie de Goldmann classique. Il faut soit appliquer une formule de correction (en connaissant la pachymétrie pré-chirurgie), soit utiliser la tonométrie de Pascal (par contour dynamique) qui est moins influencée par les propriétés cornéennes. Mentionnez systématiquement vos antécédents de chirurgie réfractive à votre ophtalmologue.

Peut-on faire une tonométrie chez l’enfant ?

Oui, c’est même indispensable en cas de suspicion de glaucome congénital (buphtalmie, larmoiement, photophobie, œil plus gros que la normale) ou sous corticoïdes prolongés. Chez l’enfant coopérant, le tonomètre iCare à rebond est idéal (sans contact prolongé, sans anesthésie). Chez le très jeune enfant non coopérant, la mesure est faite sous narcose ou anesthésie générale avec un tonomètre de Perkins. À noter : la PIO normale chez l’enfant de moins de 5 ans est plus basse (8-14 mmHg).

Existe-t-il une auto-mesure à domicile ?

Oui, le iCare Home permet l’auto-mesure de la PIO à domicile sur prescription. Il est particulièrement utile pour réaliser une courbe nycthémérale chez les patients glaucomateux instables, détecter des pics tensionnels passant inaperçus en consultation, ou suivre les fluctuations chez les patients dont la maladie progresse malgré un traitement apparemment efficace. Ce dispositif ne remplace pas le suivi ophtalmologique mais le complète utilement.

Que faire en cas de tension oculaire élevée découverte au dépistage ?

Toute hypertonie découverte au dépistage doit être confirmée par une tonométrie de Goldmann sur plusieurs visites à des jours différents. Le bilan complet comprend : pachymétrie cornéenne (pour corriger la valeur), OCT du nerf optique et des cellules ganglionnaires (RNFL/GCC), champ visuel automatisé Humphrey, examen du fond d’œil (analyse de la papille optique). Selon les résultats, trois situations possibles : surveillance simple en cas d’hypertonie isolée sans facteur de risque ; traitement par collyres hypotenseurs en cas de risque élevé ; laser SLT ou chirurgie en cas de glaucome avéré ou de progression.