Médicaments interdits ou déconseillés en cas de glaucome : guide complet

Le glaucome est une neuropathie optique chronique qui peut conduire à une perte de vision irréversible. Beaucoup de patients reçoivent en pharmacie ou de leur médecin la mention « contre-indiqué en cas de glaucome » sur la notice de leurs médicaments, sans savoir si cela les concerne vraiment. La vérité est nuancée : la grande majorité de ces mentions ne s’applique qu’au glaucome par fermeture de l’angle (forme rare, environ 10 % des cas), et non au glaucome à angle ouvert (la forme la plus fréquente, 90 % des cas). Pour le glaucome à angle ouvert, seuls les corticoïdes et quelques médicaments rares posent réellement problème. Cet article fait le point précis sur les classes médicamenteuses concernées, les situations cliniques et les solutions.

Médicaments interdits dans le glaucoem à angle ouvert et fermé.

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Médicaments et glaucome en bref

Premier message : la mention « contre-indiqué en cas de glaucome » sur les notices concerne presque toujours le glaucome par fermeture d’angle, pas le glaucome à angle ouvert (90 % des cas)
Glaucome à angle ouvert : peu de contre-indications réelles — seuls les corticoïdes nécessitent une surveillance, les antihistaminiques, antidépresseurs, anticholinergiques restent autorisés
Glaucome par fermeture d’angle non traité : contre-indication formelle aux médicaments mydriatiques (anticholinergiques, antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, décongestionnants, IMAO)
Après iridotomie périphérique : la plupart des contre-indications sont levées
Médicaments à risque idiosyncrasique : topiramate, sulfamides, venlafaxine (rare crise de glaucome aigu — à arrêter en urgence)
Corticoïdes au long cours : surveillance de la pression intraoculaire tous les 3 à 6 mois
Conduite à tenir : signaler son glaucome à tout médecin, garder la liste de ses collyres, ne jamais stopper un traitement sans avis ophtalmologique
Signes d’alerte : œil rouge douloureux + vision floue + nausées après prise médicamenteuse = suspicion de crise aiguë, urgence ophtalmologique

Le glaucome

Traitements du glaucome

Iridotomie périphérique

Comprendre les deux grandes formes de glaucome

Le glaucome est dû à une dégradation progressive du nerf optique, le plus souvent en lien avec une pression intraoculaire (PIO) élevée. Deux mécanismes très différents existent, et chacun a ses propres contre-indications médicamenteuses.

Le glaucome à angle ouvert (90 % des cas)

Forme la plus fréquente. La voie d’évacuation de l’humeur aqueuse — le trabéculum, dans l’angle iridocornéen — est dégénérée et offre une résistance accrue à l’écoulement. La PIO monte progressivement, de façon chronique et silencieuse. Dans cette forme, les médicaments dits « mydriatiques » (qui dilatent la pupille) ne sont pas dangereux, car l’angle reste ouvert même après dilatation. Seuls les corticoïdes au long cours nécessitent une surveillance car ils peuvent élever la PIO chez certains patients sensibles (« corticoïd-responders »).

Le glaucome par fermeture d’angle (10 % des cas)

Forme plus rare mais potentiellement aiguë. L’angle iridocornéen est anatomiquement étroit (souvent chez le sujet hypermétrope, asiatique, ou âgé). Toute dilatation pupillaire peut fermer brutalement cet angle et provoquer une crise aiguë de glaucome : douleur intense, œil rouge, vision floue, nausées. C’est une urgence ophtalmologique. Les médicaments mydriatiques sont donc à éviter formellement chez tout patient porteur d’un angle étroit non traité.

Bonne nouvelle : une iridotomie périphérique au laser YAG, intervention simple et indolore de 5 minutes, permet de créer un petit orifice dans l’iris qui évite la fermeture aiguë. Après iridotomie, la plupart des contre-indications sont levées et le patient peut prendre ses médicaments en toute sécurité.

Le mot de l’expert

Je vois chaque semaine en consultation des patients inquiets parce qu’un pharmacien leur a dit « vous avez du glaucome, vous ne pouvez pas prendre ce médicament ». Dans 90 % des cas, cette mise en garde est sans objet : ils ont un glaucome à angle ouvert et le médicament concerné n’est en réalité contre-indiqué qu’en cas de glaucome par fermeture d’angle non traité. La confusion entre les deux formes de glaucome est la principale source d’arrêts injustifiés d’antidépresseurs, d’antihistaminiques ou de traitements de la vessie hyperactive. Mon rôle est de clarifier le profil exact de chaque patient et de communiquer cette information à son médecin traitant.

Dr Hugo Bourdon

Médicaments à éviter en cas de glaucome par fermeture d’angle non traité

Ce sont les médicaments mydriatiques, c’est-à-dire ceux qui provoquent une dilatation de la pupille. Sept grandes classes sont concernées.

1. Les anticholinergiques (atropiniques)

Classe la plus à risque. Elle regroupe les antispasmodiques digestifs et urinaires, certains antiparkinsoniens, les bronchodilatateurs anticholinergiques.

Antispasmodiques digestifs et urinaires : oxybutynine (Ditropan), solifénacine (Vesicare), toltérodine (Détrusitol), trospium (Céris), fésotérodine (Toviaz), darifénacine (Emselex)
Antiparkinsoniens : trihexyphénidyle (Artane, Parkinane), bipéridène (Akineton), tropatépine (Lepticur)
Antispasmodiques bronchiques : ipratropium (Atrovent), tiotropium (Spiriva), aclidinium (Eklira) — risque modéré par voie inhalée
Patchs et timbres : scopolamine (Scopoderm, contre le mal des transports)

2. Les antihistaminiques H1 (anti-allergiques)

Les anciens antihistaminiques de première génération sont les plus mydriatiques. Les nouveaux sont moins à risque mais restent contre-indiqués en RCP en cas d’angle étroit.

1ère génération (très mydriatiques) : hydroxyzine (Atarax), chlorphéniramine, dexchlorphéniramine (Polaramine), prométhazine (Phénergan), doxylamine (Donormyl)
2ème génération (moins mydriatiques) : cétirizine (Zyrtec), loratadine (Clarityne), desloratadine (Aerius), bilastine (Inorial), lévocétirizine (Xyzall)

3. Les antidépresseurs tricycliques et IRSN

Tricycliques : amitriptyline (Laroxyl), clomipramine (Anafranil), imipramine (Tofranil), maprotiline (Ludiomil), miansérine (Athymil)
IRSN : venlafaxine (Effexor), duloxétine (Cymbalta), milnacipran (Ixel)
ISRS : risque très faible mais rapporté pour paroxétine (Deroxat), fluoxétine (Prozac), sertraline (Zoloft), escitalopram

4. Les sympathomimétiques (décongestionnants)

Décongestionnants nasaux et oraux : pseudoéphédrine (Actifed, Humex), phényléphrine, éphédrine
Bronchodilatateurs bêta-2 : salbutamol (Ventoline) — risque très faible, à signaler

5. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

Sélégiline (Deprenyl, Otrasel), rasagiline (Azilect), moclobémide (Moclamine), iproniazide (Marsilid). Antiparkinsoniens et antidépresseurs anciens, peuvent élever indirectement la PIO.

6. Les antinauséeux et antipsychotiques

Antinauséeux : méclozine (Agyrax), métopimazine (Vogalène)
Antipsychotiques : chlorpromazine (Largactil), cyamémazine (Tercian), olanzapine (Zyprexa), quétiapine (Xeroquel) — par effet anticholinergique

7. Cas particulier : mydriatiques diagnostiques

Tropicamide (Mydriaticum), phényléphrine (Neosynéphrine), cyclopentolate (Skiacol) : utilisés en consultation ophtalmologique pour examiner le fond d’œil. Chez un patient à angle étroit non traité, ces collyres peuvent déclencher une crise. L’ophtalmologiste évalue toujours le risque avant la dilatation.

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Médicaments à risque idiosyncrasique (toutes formes de glaucome)

Certains médicaments peuvent provoquer un glaucome aigu bilatéral par mécanisme idiosyncrasique (réaction individuelle imprévisible) sans lien avec le type de glaucome préexistant. C’est une urgence : œdème des corps ciliaires entraînant un déplacement antérieur du cristallin, fermeture brutale de l’angle des deux yeux.

Topiramate (Epitomax, Topamax) — antiépileptique et antimigraineux. Risque rapporté dans les 2 premières semaines d’instauration. À arrêter en urgence si crise.
Sulfamides : acétazolamide (Diamox), hydrochlorothiazide, sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim) — risque idiosyncrasique exceptionnel
Venlafaxine (Effexor) : quelques cas rapportés

Médicaments à surveiller en cas de glaucome à angle ouvert

Pour le glaucome à angle ouvert, la liste des contre-indications est beaucoup plus courte. Le risque principal vient des corticoïdes.

Les corticoïdes au long cours

Chez environ 30 % de la population, les corticoïdes élèvent la PIO (« corticoïd-responders »). Ce phénomène est plus marqué chez les patients déjà glaucomateux. Il concerne toutes les voies d’administration :

Voie générale (orale, IV) : prednisone (Cortancyl), prednisolone (Solupred), méthylprednisolone (Solumédrol), dexaméthasone
Collyres corticoïdes : dexaméthasone (Dexafree, Maxidex), bétaméthasone, rimexolone — risque maximal car concentration locale élevée
Crèmes dermato et corticoïdes nasaux : effet moindre mais existant à long terme
Implants intraoculaires de corticoïdes (Ozurdex pour œdème maculaire) : surveillance rapprochée

Conduite à tenir : les corticoïdes ne sont pas interdits si vraiment nécessaires (cataracte postopératoire, uvéite, asthme sévère…) mais doivent s’accompagner d’une surveillance régulière de la PIO et au besoin d’un renforcement du traitement antiglaucomateux.

Tableau récapitulatif des classes à risque

Classe médicamenteuse	Glaucome angle ouvert	Glaucome angle fermé non traité	Après iridotomie
Anticholinergiques (atropiniques)	Autorisés	Contre-indiqués	Autorisés
Antihistaminiques H1	Autorisés	Contre-indiqués (1ère gén)	Autorisés
Antidépresseurs tricycliques	Autorisés	Contre-indiqués	Autorisés
Décongestionnants (pseudoéphédrine)	Autorisés	Contre-indiqués	Autorisés
IMAO	Surveillance	Contre-indiqués	Surveillance
Antinauséeux atropiniques	Autorisés	Contre-indiqués	Autorisés
Mydriatiques diagnostiques	Autorisés (sous contrôle)	Contre-indiqués	Autorisés
Topiramate (Epitomax)	À risque	À risque	À risque
Sulfamides	Risque rare	Risque rare	Risque rare
Corticoïdes au long cours	Surveillance PIO	Surveillance PIO	Surveillance PIO

Récapitulatif des contre-indications médicamenteuses selon le type de glaucome

Que faire si je dois prendre un médicament contre-indiqué ?

Premier réflexe : vérifier le type de glaucome

Avant tout arrêt médicamenteux, faites le point avec votre ophtalmologiste sur la forme exacte de votre glaucome. Si vous avez un glaucome à angle ouvert traité par collyres, la grande majorité des « contre-indications RCP » ne vous concernent pas. Votre médecin traitant peut continuer à prescrire les médicaments habituels en toute sécurité.

Si vous avez un angle étroit : l’iridotomie préventive

L’iridotomie périphérique au laser YAG est une intervention de 5 minutes en consultation, indolore, qui crée un petit orifice dans l’iris pour faire communiquer les chambres antérieure et postérieure de l’œil. Elle lève la plupart des contre-indications médicamenteuses et supprime le risque de crise aiguë.

Communication entre médecins

Signalez votre glaucome à tout médecin prescripteur (médecin traitant, spécialiste, urgences)
Précisez le type : angle ouvert ou angle fermé (et si vous avez eu une iridotomie)
Gardez la liste de vos collyres antiglaucomateux à portée de main
Ne stoppez jamais un traitement sur la seule lecture d’une notice — consultez d’abord votre ophtalmologiste
En cas de doute, votre pharmacien peut consulter la base Vidal pour vérifier les interactions précises

Signes d’alerte d’une crise aiguë de glaucome

Quelle que soit la cause, une crise aiguë de glaucome est une urgence ophtalmologique absolue. Les symptômes apparaissent en quelques heures :

Douleur oculaire intense, parfois irradiant à l’hémicrâne
Œil rouge avec dilatation pupillaire fixe en demi-mydriase
Baisse brutale de la vision avec halos colorés autour des lumières
Nausées et vomissements, sueurs (peut faire évoquer à tort une cause digestive)
Œil dur comme une bille à la palpation douce à travers la paupière

Devant ces signes, surtout après prise d’un médicament listé ci-dessus, contactez immédiatement un service d’ophtalmologie d’urgence ou le 15. Le traitement urgent associe collyres hypotonisants, acétazolamide IV et iridotomie au laser ou chirurgie en aigu.

Questions fréquentes

Mon pharmacien me dit que mon antihistaminique est interdit en cas de glaucome. Que faire ?

Vérifiez d’abord avec votre ophtalmologiste le type exact de glaucome. Si vous avez un glaucome à angle ouvert (90 % des cas), l’antihistaminique est en réalité parfaitement autorisé — la mention RCP ne vise que le glaucome par fermeture d’angle non traité. Si vous avez un angle étroit, une iridotomie périphérique au laser permet généralement de lever la contre-indication.

Comment savoir si j’ai un glaucome à angle ouvert ou à angle fermé ?

Cette information figure dans le compte-rendu de votre ophtalmologiste. Si vous n’êtes pas sûr, demandez-le explicitement : « est-ce que mon glaucome est à angle ouvert ou à angle fermé ? ». L’examen qui le détermine s’appelle la gonioscopie, complétée parfois par une OCT du segment antérieur.

Puis-je prendre des antidépresseurs avec un glaucome à angle ouvert ?

Oui, dans la grande majorité des cas. Les antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Anafranil), les IRSN (Effexor, Cymbalta) et les ISRS (Prozac, Deroxat, Zoloft) sont tous autorisés en cas de glaucome à angle ouvert. Les contre-indications mentionnées dans les RCP concernent exclusivement le glaucome par fermeture d’angle non traité.

Les corticoïdes sont-ils dangereux pour mon glaucome ?

Les corticoïdes au long cours (toutes voies confondues) peuvent élever la pression intraoculaire chez environ 30 % de la population. Chez un patient déjà glaucomateux, une surveillance de la PIO tous les 3 à 6 mois est recommandée. Ils ne sont pas interdits mais nécessitent un suivi adapté. Une cure courte (moins de 2 semaines) est généralement sans risque.

Qu’est-ce que le topiramate et pourquoi est-il particulier ?

Le topiramate (Epitomax, Topamax) est un antiépileptique également utilisé contre la migraine et parfois prescrit hors AMM pour la perte de poids. Il peut provoquer un glaucome aigu bilatéral par mécanisme idiosyncrasique (réaction individuelle imprévisible) généralement dans les 2 premières semaines de traitement. Toute douleur oculaire avec baisse de vision après début du traitement impose un arrêt immédiat et une consultation ophtalmologique en urgence.

L’iridotomie périphérique permet-elle de prendre tous les médicaments ?

Oui dans la quasi-totalité des cas. L’iridotomie crée un petit orifice dans l’iris qui empêche la fermeture aiguë de l’angle. Après iridotomie efficace, les anticholinergiques, antihistaminiques, antidépresseurs et autres médicaments mydriatiques redeviennent autorisés. Seuls le topiramate, les sulfamides idiosyncrasiques et les corticoïdes au long cours restent à surveiller.

Mon traitement contre l’incontinence (Ditropan, Vesicare) est-il vraiment contre-indiqué ?

Ces antimuscariniques sont contre-indiqués en cas de glaucome par fermeture d’angle non traité. En revanche, ils sont autorisés en cas de glaucome à angle ouvert (90 % des cas) et après iridotomie. Si vous en avez besoin et que vous avez un angle étroit, demandez à votre ophtalmologiste s’il est possible de réaliser une iridotomie préventive.

Que faire en cas de symptômes d’alerte après une prise médicamenteuse ?

Devant l’apparition d’une douleur oculaire intense avec œil rouge, baisse de vision, halos colorés et nausées, il s’agit d’une suspicion de crise aiguë de glaucome. C’est une urgence ophtalmologique absolue : appelez le 15 ou rendez-vous immédiatement aux urgences ophtalmologiques. Le traitement précoce (collyres hypotonisants, acétazolamide IV, iridotomie au laser) permet de sauver la vision.

Conclusion

La mention « contre-indiqué en cas de glaucome » sur les notices médicamenteuses concerne presque toujours le glaucome par fermeture d’angle non traité, forme rare (10 % des cas). Pour le glaucome à angle ouvert qui concerne la grande majorité des patients, la plupart de ces médicaments sont parfaitement autorisés. Les seules vraies précautions à connaître sont la surveillance des corticoïdes au long cours et le risque idiosyncrasique du topiramate. Une consultation avec votre ophtalmologiste permet de clarifier votre profil exact, d’envisager une iridotomie préventive si vous avez un angle étroit, et de rassurer votre médecin traitant pour éviter les arrêts injustifiés de traitements utiles.

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Sources

American Academy of Ophthalmology — Drugs that can cause angle-closure glaucoma
EyeWiki — Drug-induced glaucoma (American Academy of Ophthalmology)
NHS — Glaucoma
ANSM — Agence Nationale de Sécurité du Médicament
Haute Autorité de Santé
Société Française d’Ophtalmologie — Glaucome

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).