Médicaments du glaucome : collyres et cachets hypotonisants

Pourquoi un traitement à vie ?

Le glaucome est une maladie chronique et irréversible. Les fibres du nerf optique détruites par l’hyperpression ne se régénèrent pas. L’objectif du traitement n’est donc pas de « guérir » mais de stabiliser la maladie en réduisant durablement la PIO en dessous d’un seuil cible (en général 30 % en dessous de la PIO de départ). Sans traitement, environ 30 % des glaucomes évoluent vers une atteinte sévère du champ visuel en 10 à 20 ans. Avec un traitement bien suivi, ce risque est divisé par 5.

Le mot de l’expert

Le traitement médical du glaucome est une affaire de discipline. Une goutte oubliée, une instillation mal faite, un flacon laissé ouvert trop longtemps : ces détails apparemment anodins peuvent suffire à faire progresser la maladie. La règle d’or est la simplicité : moins on a de collyres, mieux c’est suivi. Quand on dépasse deux molécules, je propose souvent une association fixe ou une trabéculoplastie sélective au laser (SLT) qui peut remplacer un collyre. Le but n’est pas seulement la PIO chiffrée : c’est la qualité de vie du patient au long cours.

Dr Hugo Bourdon

Les 5 grandes classes de collyres antiglaucomateux

1. Les analogues de prostaglandines — 1ère intention

Classe la plus utilisée dans le monde. Action : augmentation de l’évacuation de l’humeur aqueuse par la voie uvéo-sclérale. Une instillation par jour le soir. Baisse moyenne de la PIO : 25 à 35 %.

• Latanoprost (Xalatan, Monoprost sans conservateur) — la molécule de référence
• Bimatoprost (Lumigan, Vistitan)
• Travoprost (Travatan, Izba sans conservateur)
• Tafluprost (Saflutan, Taflotan sans conservateur)

Effets secondaires : rougeur oculaire transitoire (hyperhémie), pigmentation progressive de l’iris (cas particulier des yeux clairs), allongement et noircissement des cils, cernes périoculaires. Effets systémiques rares.

2. Les bêta-bloquants

Classe historique. Action : diminution de la production d’humeur aqueuse par les procès ciliaires. Une à deux instillations par jour. Baisse moyenne de la PIO : 20 à 25 %.

• Timolol (Timoptol, Geltim, Nyogel, Timabak sans conservateur)
• Cartéolol (Cartéol, Mikélan)
• Bétaxolol (Bétoptic) — bêta-1 sélectif, mieux toléré sur le plan respiratoire

Effets secondaires : contre-indiqués en cas d’asthme (sauf bétaxolol avec prudence), de BPCO sévère, de bradycardie, d’insuffisance cardiaque non contrôlée. Effets oculaires : sécheresse, picotements. Le passage systémique peut induire fatigue, baisse de libido, hypotension.

3. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC)

Action : diminution de la production d’humeur aqueuse. Existent en collyres (2 à 3 fois par jour) ou en comprimés (acétazolamide). Baisse moyenne de la PIO en collyre : 15 à 20 %.

• Dorzolamide (Trusopt)
• Brinzolamide (Azopt) — mieux toléré localement
• Acétazolamide (Diamox) : 1 comprimé 250 mg × 2 à 4 fois par jour — usage temporaire en attente d’un traitement définitif

Effets secondaires : en collyre — picotements, goût amer. Acétazolamide oral — fourmillements (paresthésies des extrémités), troubles digestifs, fatigue, calculs urinaires, hypokaliémie. Contre-indiqué en cas d’allergie aux sulfamides.

4. Les agonistes alpha-2 adrénergiques

Action mixte : diminution de la production + augmentation de l’évacuation uvéo-sclérale. Deux à trois instillations par jour. Baisse moyenne de la PIO : 20 à 25 %.

• Brimonidine (Alphagan, Mirvaso)
• Apraclonidine (Iopidine) — usage ponctuel

Effets secondaires : allergie de contact fréquente (15 à 30 % à long terme), bouche sèche, somnolence, hypotension. Contre-indiqué chez l’enfant de moins de 2 ans. Prudence chez le sujet âgé.

5. Les parasympathomimétiques (pilocarpine)

Classe historique aujourd’hui peu utilisée. Action : contraction de la pupille (myosis) qui ouvre l’angle iridocornéen. 3 à 4 instillations par jour. Indications résiduelles : glaucome par fermeture d’angle aigu en complément d’urgence, certains glaucomes pigmentaires.

Effets secondaires : céphalées, vision sombre (myosis serré), myopisation, risque de décollement de rétine. Mal supporté au quotidien.

Les associations fixes : simplifier le traitement

Quand une monothérapie ne suffit pas à atteindre la PIO cible, le passage à deux molécules est nécessaire. Pour simplifier l’observance et limiter les conservateurs sur la surface oculaire, les laboratoires proposent des associations fixes en un seul flacon.

• Cosopt, Cosopt Unidose : dorzolamide + timolol
• Azarga : brinzolamide + timolol
• DuoTrav : travoprost + timolol
• Ganfort : bimatoprost + timolol
• Xalacom : latanoprost + timolol
• Combigan : brimonidine + timolol
• Simbrinza : brinzolamide + brimonidine (sans bêta-bloquant — utile si CI cardiaque)

Sans conservateur : pour qui ?

Le chlorure de benzalkonium (BAC) est le conservateur le plus utilisé en collyre. À forte dose ou en utilisation prolongée, il peut induire sécheresse oculaire, kératite ponctuée superficielle, fibrose conjonctivale compromettant une chirurgie filtrante ultérieure. Les formes sans conservateur (unidoses ou flacons à valve antimicrobienne) sont à privilégier dans plusieurs situations :

• Glaucome jeune avec traitement à vie prévu sur des décennies
• Sécheresse oculaire associée ou intolérance au BAC
• Allergie de contact documentée
• Avant chirurgie filtrante programmée (préservation de la conjonctive)

Existent désormais en formats sans conservateur : Monoprost, Izba, Taflotan, Timabak, Saflutan, Cosopt Unidose, Geltim, Vistitan UD.

Tableau récapitulatif des collyres antiglaucomateux

Classe	Molécules	Fréquence	Baisse PIO	Effets secondaires majeurs
Analogues prostaglandines	Latanoprost, bimatoprost, travoprost, tafluprost	1×/j (soir)	25-35 %	Hyperhémie, cils longs, cernes
Bêta-bloquants	Timolol, cartéolol, bétaxolol	1 à 2×/j	20-25 %	CI asthme/BPCO, bradycardie
IAC topiques	Dorzolamide, brinzolamide	2 à 3×/j	15-20 %	Goût amer, picotements
IAC oraux	Acétazolamide (Diamox)	2 à 4×/j	Variable	Paresthésies, fatigue, troubles digestifs
Alpha-agonistes	Brimonidine, apraclonidine	2 à 3×/j	20-25 %	Allergie fréquente, somnolence
Pilocarpine	Pilocarpine	3 à 4×/j	15-20 %	Myosis, vision sombre, céphalées

Quand le traitement médical ne suffit plus

Plusieurs situations doivent faire envisager un passage au laser ou à la chirurgie :

• Progression du champ visuel malgré une PIO contrôlée en apparence
• Échec de trithérapie bien conduite (PIO toujours au-dessus de la cible)
• Mauvaise observance ou intolérance aux collyres
• Préparation d’une chirurgie de cataracte chez un patient glaucomateux : association possible d’une chirurgie mini-invasive du glaucome (iStent)

Alternatives : trabéculoplastie sélective au laser (SLT), chirurgie filtrante (trabéculectomie, sclérectomie profonde non perforante), chirurgie mini-invasive (iStent, Hydrus, XEN, Preserflo).

Bonnes pratiques d’instillation

• Une seule goutte par instillation — le sac conjonctival ne contient que 30 µL, le reste se perd
• Tirer la paupière inférieure et instiller dans le cul-de-sac (pas directement sur la cornée)
• Fermer les yeux pendant 1 minute sans cligner
• Comprimer le canal lacrymal à l’angle interne de l’œil pour limiter le passage nasal et systémique
• Espacer de 5 minutes deux collyres différents
• Stocker correctement : flacon ouvert à utiliser dans le mois suivant l’ouverture, unidoses uniques à jeter après instillation

Pour aller plus loin : guide complet de l’instillation.

Questions fréquentes

Conclusion

Le traitement médical du glaucome repose sur 5 grandes classes de collyres, complétées au besoin par l’acétazolamide oral. Les analogues de prostaglandines restent la première intention par leur efficacité, leur tolérance générale et leur prise quotidienne unique. Les associations fixes et les formes sans conservateur permettent d’améliorer l’observance et de protéger la surface oculaire dans un traitement à vie. Quand le traitement médical atteint ses limites, le laser SLT et la chirurgie mini-invasive ou filtrante prennent le relais. Au Centre Iris à Toulon, le Dr Hugo Bourdon personnalise la stratégie thérapeutique selon le stade de la maladie, la tolérance et le mode de vie de chaque patient.

Sources

• American Academy of Ophthalmology — Glaucoma Medications and Their Side Effects
• EyeWiki — Glaucoma Medications
• NHS — Glaucoma Treatment
• Haute Autorité de Santé — Glaucome primitif à angle ouvert
• Société Française d’Ophtalmologie
• European Glaucoma Society — Terminology and Guidelines for Glaucoma

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).