iStent et glaucome : le micro-stent qui change le traitement du glaucome

L’iStent est l’un des dispositifs MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) les plus utilisés au monde pour traiter le glaucome à angle ouvert léger à modéré. Il s’agit d’un micro-stent en titane d’environ 0,5 mm de longueur — le plus petit dispositif médical implantable au monde — placé dans le trabéculum pour court-circuiter la résistance trabéculaire à l’écoulement de l’humeur aqueuse. Sa pose se fait classiquement en même temps qu’une chirurgie de cataracte (technique combinée phaco + iStent), sans incision supplémentaire, sans suture, avec une convalescence identique à une cataracte standard. Les résultats : baisse de la pression intraoculaire de 3 à 5 mmHg au-delà de l’effet de la cataracte seule, et réduction significative du nombre de collyres antiglaucomateux. Cet article explique le principe, l’intervention, les résultats et les indications de l’iStent.

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L’iStent en bref

Dispositif : micro-stent en titane médical biocompatible, 0,5 mm de longueur
Modèles actuels : iStent inject® W (2 stents), iStent infinite® (3 stents pour glaucome avancé)
Principe : court-circuite le trabéculum (zone de résistance principale à l’écoulement) en créant un passage direct vers le canal de Schlemm
Indication : glaucome à angle ouvert léger à modéré, en association à une cataracte
Procédure : 5 à 10 minutes supplémentaires lors de la chirurgie de cataracte, par la même incision
Anesthésie : locale (collyres anesthésiants), ambulatoire
Résultats : baisse de PIO de 3-5 mmHg supplémentaires par rapport à la phaco seule, durabilité > 5 ans
Réduction du nombre de collyres : 60-70 % des patients passent de 2-3 collyres à 0-1
Profil de sécurité : excellent — pas de bulle de filtration, pas de risque hypotonique
Remboursé par la Sécurité sociale depuis 2018 (en chirurgie combinée)

Le glaucome

Cataracte et glaucome

Médicaments du glaucome

Le mot de l’expert

L’iStent a véritablement transformé ma pratique du glaucome. Avant son arrivée, l’option chirurgicale du glaucome se résumait à la trabéculectomie ou la sclérectomie profonde — interventions efficaces mais lourdes, avec leurs propres complications. L’iStent, c’est un geste de quelques minutes ajouté à une chirurgie de cataracte, qui rend littéralement service au patient : un peu plus de baisse de PIO, et surtout, beaucoup moins de collyres à mettre matin et soir pendant le restant de sa vie. Et pour ceux qui ont du mal avec leurs collyres — sécheresse, allergie, oubli, intolérance —, c’est souvent une délivrance. Je le propose désormais systématiquement à tout patient porteur d’un glaucome modéré qui doit être opéré de cataracte.

Dr Hugo Bourdon

Qu’est-ce que l’iStent ?

Dispositif médical implantable conçu par la société Glaukos (États-Unis)
Le plus petit dispositif médical au monde : 0,36 mm de longueur (iStent original), désormais 0,36 mm × 0,23 mm pour l’iStent inject W
Matériau : titane médical biocompatible, recouvert d’héparine
Forme : en « tête de flèche » avec un canal central permettant le passage de l’humeur aqueuse
iStent inject® W : 2 stents posés à 30°-60° l’un de l’autre dans le trabéculum, pour optimiser le drainage à 360°
iStent infinite® : 3 stents pour glaucomes plus sévères ou en chirurgie « stand-alone » (sans cataracte associée)

Comment fonctionne l’iStent ?

Dans un glaucome à angle ouvert, la principale résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse se situe au niveau du trabéculum — réseau tissulaire poreux à travers lequel le liquide doit transiter pour rejoindre le canal de Schlemm puis les veines épisclérales. Quand le trabéculum est dysfonctionnel (vieillissement, dépôts pigmentaires, inflammations), l’humeur aqueuse s’accumule et la pression intraoculaire (PIO) augmente — c’est la base physiopathologique du glaucome.

L’iStent traverse physiquement le trabéculum et crée un passage direct entre la chambre antérieure (où se trouve l’humeur aqueuse) et le canal de Schlemm. C’est une sorte de « raccourci hydraulique » qui contourne la zone de résistance pathologique, restaurant un écoulement plus physiologique de l’humeur aqueuse.

La procédure d’implantation

Anesthésie locale par collyres anesthésiants (identique à la cataracte)
Chirurgie de cataracte standard avec implantation du nouvel implant intraoculaire
Visualisation de l’angle iridocornéen par une lentille gonioscopique posée sur la cornée + microscope opératoire
Insertion de l’applicateur préchargé (système Glaukos) par la même incision cornéenne de 2,2 mm
Positionnement des stents dans le trabéculum, à 30°-60° l’un de l’autre — geste précis sous contrôle visuel direct
Vérification du positionnement et de la perméabilité
Fermeture spontanée de l’incision, sans suture
Durée ajoutée : 5 à 10 minutes par rapport à une chirurgie de cataracte standard
Sortie immédiate avec coque de protection

Résultats attendus

Baisse moyenne de la PIO de 3-5 mmHg au-delà de l’effet de la phacoémulsification seule
Réduction significative du nombre de collyres : 60-70 % des patients passent de 2-3 collyres à 0-1
Effet durable dans le temps : les études à 5 ans (Glaukos COMPASS) montrent une efficacité maintenue
Stabilisation du glaucome : préservation du champ visuel et du nerf optique sur le long terme
Convalescence identique à une chirurgie de cataracte standard (vision utilisable dès le lendemain)
Possibilité de renouveler ou compléter par d’autres techniques si insuffisant (iStent supplémentaire, XEN, etc.)

Bilan iStent à Toulon

Indications et contre-indications

Indications validées

Glaucome à angle ouvert primitif léger à modéré
Glaucome pigmentaire ou pseudo-exfoliatif stable
Association avec une cataracte opérable
PIO insuffisamment contrôlée sous traitement par collyres
Intolérance, allergie ou mauvaise observance aux collyres antiglaucomateux

Contre-indications

Glaucome à angle fermé ou angle iridocornéen non visualisable
Glaucome néovasculaire ou uvéitique
Glaucome très avancé avec champ visuel très altéré (préférer une chirurgie plus puissante)
Goniosynéchies étendues

Tableau comparatif avec les autres MIGS

Dispositif	Mécanisme	Baisse PIO	Profil sécurité
iStent inject W	2 micro-stents trabéculaires	3-5 mmHg	Excellent
Hydrus microstent	Stent dans canal de Schlemm	3-5 mmHg	Excellent
XEN gel stent	Filtration sous-conjonctivale	5-8 mmHg	Bon (bulle filtration)
Preserflo MicroShunt	Filtration sous-conjonctivale	5-10 mmHg	Bon
Trabéculectomie	Filtration chirurgicale classique	10-15 mmHg	Modéré (plus de complications)

Comparaison de l’iStent avec les autres techniques anti-glaucomateuses

Risques et complications

Profil de sécurité excellent : taux de complications similaire à une chirurgie de cataracte standard
Hyphéma transitoire (saignement modéré en chambre antérieure) — fréquent les 24-48 premières heures, résolutif spontanément
Mauvais positionnement du stent (< 5 %) — possible repositionnement en consultation
Obstruction du stent à long terme (rare)
Pas de risque hypotonique (contrairement aux MIGS sous-conjonctivaux ou à la trabéculectomie)
Pas de bulle de filtration sous-conjonctivale

Questions fréquentes

L’iStent guérit-il le glaucome ?

Non. L’iStent permet d’abaisser la pression intraoculaire et de stabiliser la maladie, mais ne « guérit » pas le glaucome — qui reste une maladie chronique. Le suivi ophtalmologique (champ visuel, OCT du nerf optique) reste indispensable à vie pour vérifier la stabilité. L’objectif de l’iStent est de préserver la fonction visuelle sur le long terme tout en réduisant la dépendance aux collyres.

L’iStent est-il visible dans mon œil ?

Non, pas à l’œil nu. L’iStent mesure 0,36 mm — invisible sans équipement spécialisé. Il est positionné dans le trabéculum, à l’angle iridocornéen, hors du champ pupillaire. Votre ophtalmologue peut le visualiser à la lampe à fente avec une lentille gonioscopique lors des consultations de suivi. Vous ne ressentez aucune sensation liée à sa présence.

L’iStent peut-il être posé sans chirurgie de cataracte ?

L’iStent inject® W est officiellement indiqué en association à une chirurgie de cataracte. L’iStent infinite® (3 stents) est autorisé en chirurgie « stand-alone » (sans cataracte) chez les patients glaucomateux pseudophaques (déjà opérés) ou phaques. Les indications évoluent et se discutent au cas par cas selon votre profil.

Vais-je pouvoir arrêter tous mes collyres après l’iStent ?

Partiellement, dans la plupart des cas. Environ 60-70 % des patients passent de 2-3 collyres à 0-1 collyre après phaco + iStent. L’arrêt complet de tous les collyres est obtenu dans environ 40-50 % des cas. La réduction des collyres se fait progressivement sur 1-3 mois sous contrôle de la PIO.

Combien de temps dure l’effet de l’iStent ?

L’effet de l’iStent est durable : les études à 5 ans (étude COMPASS, étude HORIZON) montrent une efficacité maintenue avec une baisse de PIO stable et une réduction durable du nombre de collyres. Au-delà de 5-10 ans, des études complémentaires sont en cours mais les premières données sont rassurantes.

Peut-on retirer l’iStent ou en poser d’autres ?

L’iStent est conçu pour rester en place définitivement. Un retrait est techniquement possible mais rarement nécessaire. En cas d’insuffisance de baisse de PIO, on peut ajouter un iStent supplémentaire, passer à un autre MIGS (Hydrus, XEN, Preserflo) ou recourir à une chirurgie filtrante classique. Les options thérapeutiques restent ouvertes.

L’iStent est-il remboursé par la Sécurité sociale ?

Oui, l’iStent inject® W est remboursé par la Sécurité sociale française depuis 2018, dans le cadre d’une chirurgie combinée avec une cataracte chez un patient présentant un glaucome à angle ouvert léger à modéré insuffisamment contrôlé. La chirurgie elle-même (phaco + iStent) est intégralement prise en charge, hors supplément éventuel pour un implant intraoculaire premium.

L’iStent fonctionne-t-il pour tous les glaucomes ?

Non. L’iStent est indiqué dans le glaucome à angle ouvert primitif léger à modéré, et certains glaucomes secondaires (pigmentaire, pseudo-exfoliatif). Il n’est pas adapté au glaucome à angle fermé (l’angle doit être visualisable et accessible), au glaucome néovasculaire, ni au glaucome très avancé qui nécessite une baisse de PIO plus marquée par une chirurgie filtrante.

Conclusion

L’iStent est l’un des dispositifs MIGS les plus aboutis pour le traitement du glaucome à angle ouvert léger à modéré. Posé en quelques minutes en complément d’une chirurgie de cataracte, il abaisse la PIO de 3 à 5 mmHg supplémentaires et permet à 60-70 % des patients de réduire ou arrêter leurs collyres antiglaucomateux. Son profil de sécurité excellent (pas de bulle de filtration, pas de risque hypotonique), sa convalescence identique à une cataracte standard et son remboursement par la Sécurité sociale en font une option de premier choix pour les patients présentant l’association cataracte + glaucome modéré. Il complète mais ne remplace pas les chirurgies filtrantes classiques (trabéculectomie, sclérectomie profonde), indiquées dans les glaucomes plus avancés. Au Centre Iris à Toulon, le Dr Hugo Bourdon propose la pose d’iStent en chirurgie combinée pour les patients éligibles.

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Sources

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).