Traitements laser du glaucome : SLT, iridotomie, cyclo-affaiblissement

Le glaucome est traditionnellement traité par des collyres antiglaucomateux au long cours. Depuis 30 ans, plusieurs traitements laser ont enrichi l’arsenal thérapeutique et offrent désormais des alternatives ou des compléments efficaces aux collyres. La SLT (trabéculoplastie sélective) est devenue le traitement de première intention recommandé par les sociétés savantes depuis la grande étude britannique LiGHT (2019). L’iridotomie YAG traite ou prévient les glaucomes par fermeture d’angle. Le cyclo-affaiblissement diode ou MicroPulse intervient dans les glaucomes réfractaires. Cet article fait le point sur les différents lasers du glaucome, leurs indications respectives, leur déroulement et leurs résultats.

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Les lasers du glaucome en bref

SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) : traitement de 1ère intention du glaucome à angle ouvert depuis LiGHT 2019
Iridotomie YAG : ouverture périphérique de l’iris pour traiter / prévenir le glaucome aigu par fermeture d’angle
Iridoplastie argon : rétraction périphérique de l’iris pour rouvrir un angle étroit
Cyclo-affaiblissement diode (810 nm) : destruction partielle du corps ciliaire pour glaucomes réfractaires
MicroPulse® : version sous-thermique du cyclo-affaiblissement, mieux tolérée, élargissement des indications
Endocyclophotocoagulation : cyclo-affaiblissement réalisé sous contrôle visuel direct, peropératoire
Trabéculoplastie ALT (historique) : remplacée par la SLT, plus précise
Pris en charge par la Sécurité sociale

Le glaucome

Médicaments du glaucome

iStent et glaucome

Le mot de l’expert

La SLT a complètement changé la prise en charge initiale du glaucome. Avant l’étude LiGHT, on prescrivait quasi systématiquement des collyres à vie en première intention. Aujourd’hui, on propose de plus en plus la SLT en premier — un geste laser indolore de 5 minutes en consultation, qui abaisse la PIO de 20-30 % pendant 3-5 ans, et qu’on peut répéter. Pour beaucoup de patients, cela signifie quelques années sans collyres du tout, avec une excellente observance « par défaut » et moins d’effets secondaires locaux. C’est un saut de paradigme : on n’attaque plus le glaucome avec une chimie quotidienne mais avec un acte ponctuel reproductible.

Dr Hugo Bourdon

La SLT (Selective Laser Trabeculoplasty)

Principe

Laser vert 532 nm Q-switched (Nd:YAG doublé en fréquence)
Action sélective sur les cellules pigmentées du trabéculum, sans dommage thermique aux structures adjacentes
Effet biologique : stimule un remodelage cellulaire du trabéculum, améliore le drainage de l’humeur aqueuse
50 à 100 impacts répartis sur 180° ou 360° du trabéculum

Indications

Glaucome à angle ouvert primitif léger à modéré — désormais en 1ère intention (LiGHT 2019)
Glaucome pigmentaire ou pseudo-exfoliatif
Hypertonie oculaire à risque
Complément ou alternative aux collyres

Déroulement

En consultation, anesthésie par collyres
Lentille gonioscopique posée sur la cornée pour visualiser l’angle
Durée : 5 à 10 minutes par œil
Indolore, parfois petits flashs de lumière perçus
Reprise immédiate des activités

Résultats

Baisse de la PIO de 20-30 % dans 75-80 % des cas
Effet durable : 3 à 5 ans en moyenne
Répétable en cas de diminution d’efficacité
Étude LiGHT (Lancet 2019) : à 6 ans, 78 % des patients traités d’abord par SLT n’ont pas nécessité de collyres ni de chirurgie
Peu d’effets secondaires : pic transitoire de PIO les premières heures (rare), inflammation modérée, vision floue brève

L’iridotomie YAG

Principe

Laser YAG infrarouge 1064 nm, photodisruption
Création d’une petite ouverture périphérique dans l’iris (généralement < 0,5 mm)
Effet : rétablit la communication entre les chambres antérieure et postérieure, supprimant le blocage pupillaire à l’origine du glaucome par fermeture d’angle

Indications

Glaucome aigu par fermeture d’angle (urgence) — traitement curatif après contrôle pharmacologique de la crise
Angle iridocornéen étroit à risque (prévention)
Glaucome chronique par fermeture d’angle
Geste bilatéral souvent indiqué (anatomie symétrique)

Déroulement et résultats

5 à 10 minutes en consultation, anesthésie par collyres
Indolore, possibles flashs lumineux perçus
Pré-traitement : collyre myotique (pilocarpine) pour rétrécir la pupille
Suivi : contrôle de la PIO 1h après, puis à 1 semaine
Efficacité : prévient ou résout 95 % des fermetures d’angle

L’iridoplastie argon

Laser argon vert appliqué en périphérie de l’iris
Effet : rétraction du stroma irien périphérique, qui « écarte » l’iris de l’angle de drainage
Indication : angle iridocornéen étroit résistant à l’iridotomie, syndrome d’iris en plateau
Geste rare, complémentaire de l’iridotomie

Bilan glaucome à Toulon

Le cyclo-affaiblissement diode (810 nm) et MicroPulse®

Cyclo-affaiblissement diode continu

Laser diode infrarouge 810 nm en mode continu
Action : coagulation du corps ciliaire qui sécrète l’humeur aqueuse — la production est réduite, la PIO baisse
Voie d’application : trans-sclérale (sonde appliquée à travers la sclère, sans pénétrer dans l’œil)
Indication : glaucome réfractaire, glaucome néovasculaire, glaucome terminal douloureux
Limitations : inflammation postopératoire, risque d’hypotonie, douleur

MicroPulse® cyclo-affaiblissement

Variante moderne : mode « pulsé » sous-thermique — impulsions très brèves alternant avec des temps de repos
Effet biologique : stimulation du corps ciliaire sans destruction, baisse plus douce mais durable de la PIO
Avantages : moins de douleur, moins d’inflammation, indications élargies (glaucomes modérés et non plus seulement réfractaires)
Répétable sans perte d’efficacité

L’endocyclophotocoagulation (ECP)

Cyclo-affaiblissement diode réalisé par voie endoculaire au cours d’une chirurgie de la cataracte
Sous contrôle visuel direct — sonde endoscopique passée dans la chambre antérieure
Avantage : précision maximale, ciblage exact des procès ciliaires
Indication : chirurgie combinée cataracte + glaucome modéré, alternative aux MIGS

Tableau récapitulatif des lasers du glaucome

Laser	Cible	Indication principale	Effet PIO
SLT (532 nm)	Trabéculum	Glaucome angle ouvert (1ère intention)	−20 à 30%
Iridotomie YAG	Iris périphérique	Fermeture d’angle (curatif/préventif)	Variable, prévient les pics aigus
Iridoplastie argon	Iris périphérique	Angle étroit, iris en plateau	Variable
Cyclo-affaiblissement diode	Corps ciliaire	Glaucome réfractaire / terminal	−30 à 40%
MicroPulse® diode	Corps ciliaire	Glaucome modéré à réfractaire	−20 à 30%
ECP	Procès ciliaires	Chirurgie combinée cataracte/glaucome	−20 à 30%

Comparaison des traitements laser du glaucome

Questions fréquentes

La SLT remplace-t-elle vraiment les collyres ?

Souvent oui, en première intention. L’étude britannique LiGHT (Lancet 2019) a démontré qu’à 6 ans, 78 % des patients traités d’abord par SLT n’avaient pas nécessité de collyres ni de chirurgie. Aux États-Unis et en Europe, les recommandations actuelles placent désormais la SLT comme traitement de première intention du glaucome à angle ouvert. Elle peut aussi venir en complément si les collyres ne suffisent pas.

La SLT est-elle douloureuse ?

Non, c’est totalement indolore. Le geste de 5-10 minutes est réalisé en consultation après instillation de collyres anesthésiants. Vous percevez parfois de petits flashs de lumière mais aucune douleur. Une petite pression de la lentille gonioscopique sur la cornée peut être ressentie. La conduite immédiate est possible (sauf si dilatation associée).

Combien de fois peut-on refaire une SLT ?

L’effet de la SLT dure 3 à 5 ans en moyenne. Elle peut être répétée 2 à 3 fois sans perte d’efficacité significative. Au-delà, les bénéfices diminuent et on s’oriente vers les collyres, un MIGS (iStent, Hydrus) ou une chirurgie filtrante (trabéculectomie, sclérectomie). La répétabilité est l’un des grands avantages de cette technique.

L’iridotomie YAG est-elle obligatoire si j’ai un angle étroit ?

Pas systématiquement. Tout dépend du degré d’étroitesse, de l’évolutivité, des facteurs de risque (hypermétrope fort, sexe féminin, asiatique, antécédents familiaux). Une iridotomie préventive est recommandée si le risque de fermeture d’angle est jugé significatif. Une simple surveillance peut suffire pour les angles modérément étroits chez des patients à bas risque. La discussion se fait au cas par cas.

Vais-je voir le trou de l’iridotomie ?

Non, presque jamais. L’iridotomie est réalisée en périphérie de l’iris, sous la paupière supérieure, à un endroit non visible à l’œil nu. Quelques patients perçoivent rarement une fine ligne lumineuse en regard du trou (« light streak ») mais c’est exceptionnel. Sur le plan optique, l’iridotomie ne gêne pas la vision.

Quand est-ce qu’on propose le cyclo-affaiblissement ?

Le cyclo-affaiblissement diode trans-scléral classique est réservé aux glaucomes réfractaires (échec des collyres, MIGS et chirurgies filtrantes), glaucomes néovasculaires (post-rétinopathie diabétique, post-OVCR), glaucomes terminaux douloureux. Le MicroPulse® élargit les indications à des glaucomes plus modérés grâce à son meilleur profil de tolérance.

Les traitements laser du glaucome sont-ils remboursés ?

Oui, intégralement par la Sécurité sociale (acte médical CCAM). SLT, iridotomie YAG, iridoplastie argon et cyclo-affaiblissement (diode ou MicroPulse) sont des actes pris en charge dans le cadre du parcours de soins. La part éventuellement restant à charge dépend de la complémentaire santé pour les dépassements d’honoraires.

Quels sont les effets secondaires possibles ?

Globalement minimes. SLT : pic tensionnel transitoire les premières heures (1-2 % des cas), légère inflammation, vision floue brève. Iridotomie YAG : saignement modéré transitoire, inflammation, rarement douleur. Cyclo-affaiblissement diode : douleur post-opératoire, inflammation, risque d’hypotonie. Le MicroPulse a un profil de tolérance nettement meilleur que le diode continu.

Conclusion

Les traitements laser du glaucome offrent un arsenal complémentaire ou alternatif aux collyres : la SLT est désormais le traitement de première intention du glaucome à angle ouvert depuis l’étude LiGHT, avec une baisse de PIO de 20-30 % sur 3-5 ans et une bonne reproductibilité. L’iridotomie YAG traite ou prévient les glaucomes par fermeture d’angle. Le cyclo-affaiblissement diode ou MicroPulse® intervient dans les glaucomes réfractaires ou modérés selon la technique. Tous ces traitements sont indolores, réalisés en consultation ou en chirurgie ambulatoire, et remboursés par la Sécurité sociale. Au Centre Iris à Toulon, le Dr Hugo Bourdon propose les lasers du glaucome adaptés à chaque profil de patient et de pathologie.

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Sources

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).