Glaucome aigu par fermeture de l’angle : urgence absolue

Le glaucome aigu par fermeture de l’angle est une urgence ophtalmologique absolue. Il survient lorsque l’angle iridocornéen se ferme brutalement, bloquant l’évacuation de l’humeur aqueuse. La pression intraoculaire grimpe en quelques heures à 50, 60 voire 80 mmHg (normale < 21 mmHg). Le tableau est bruyant et caractéristique : douleur intense unilatérale, vision floue, halos colorés, œil rouge et dur, nausées et vomissements (cause fréquente d’errances vers les urgences digestives). Sans traitement dans les 6 à 24 heures, le risque de cécité définitive est majeur. Traitement : abaissement urgent de la pression par collyres hypotenseurs intensifs, puis iridotomie périphérique au laser YAG qui crée un microscopique passage dans l’iris pour rétablir la circulation. Iridotomie préventive systématique sur l’œil controlatéral. Population à risque : hypermétropes, > 60 ans, femmes, origine asiatique, antécédents familiaux.

Glaucome aigu par fermeture d'angle : blocage de la pupille et fermeture brutale de l'angle iridocornéen avec obstruction du trabéculum.

Le glaucome aigu en bref

Définition : fermeture brutale de l’angle iridocornéen bloquant l’évacuation de l’humeur aqueuse
URGENCE OPHTALMOLOGIQUE ABSOLUE — prise en charge sous 6-24 heures
Pression intraoculaire : 50-80 mmHg (normale < 21)
Symptômes : douleur intense unilatérale, vision floue, halos, œil rouge et dur, nausées, vomissements, céphalées
Mydriase semi-fixée aréactive caractéristique
Facteurs de risque : hypermétropie, âge > 60 ans, sexe féminin (x3), origine asiatique, antécédents familiaux, cataracte avancée
Facteurs déclenchants : obscurité, stress, anticholinergiques, tricycliques, topiramate
Diagnostic : tonométrie, gonioscopie, lampe à fente
Traitement initial : pilocarpine + bêta-bloquant + alpha-agoniste + acétazolamide IV ± mannitol IV
Traitement curatif : iridotomie périphérique au laser YAG
Œil controlatéral : iridotomie préventive systématique (50-75 % de risque de crise dans les 5 ans)
Pronostic : excellent si prise en charge précoce ; cécité possible si retard > 24-48 h

Table des matières

Le glaucome aigu en bref
Comprendre le mécanisme
Symptômes : un tableau bruyant et caractéristique
Facteurs de risque
Diagnostic
Traitement : urgence en deux temps
Tableau récapitulatif : prise en charge
Pronostic et complications
Dépistage et prévention
Foire aux questions sur le glaucome aigu
Sources et références

Comprendre le mécanisme

L’humeur aqueuse est le liquide transparent qui circule dans la partie antérieure de l’œil. Produite par le corps ciliaire, elle traverse la pupille puis s’évacue par le trabéculum situé dans l’angle iridocornéen. Cet équilibre maintient une PIO normale (10-21 mmHg).

Chez certaines personnes prédisposées (chambre antérieure anatomiquement étroite), cet angle peut se fermer brutalement par bascule de l’iris vers l’avant. L’humeur aqueuse continue à être produite mais ne peut plus s’évacuer : la pression monte rapidement. Mécanismes :

Bloc pupillaire (~90 %) — accolement de l’iris au cristallin au niveau de la pupille
Iris-plateau — anatomie particulière de l’insertion irienne
Cristallin volumineux (phacomorphique) — cataracte évoluée poussant l’iris
Glaucome malin — mécanisme postérieur rare, parfois post-chirurgical

Facteurs déclenchants : passage en obscurité prolongée, stress, médicaments mydriatiques (antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques anticholinergiques, antispasmodiques, atropine).

Symptômes : un tableau bruyant et caractéristique

Douleur oculaire intense unilatérale — à type d’arrachement, irradiant vers le front, la tempe
Baisse de vision brutale — vision floue, halos colorés (œdème cornéen)
Œil rouge et larmoyant — congestion conjonctivale intense
Œil dur à la palpation — pression si élevée que l’œil est palpable comme une bille
Mydriase semi-fixée aréactive — pupille dilatée à 5-6 mm, non réactive
Œdème cornéen — aspect en « buée »
Céphalées intenses pulsatiles ipsilatérales
Nausées et vomissements — cause fréquente d’errance diagnostique vers les urgences digestives
Photophobie

Forme typique : patient(e) hypermétrope, > 60 ans, réveillé(e) en pleine nuit avec douleur oculaire violente, vision floue avec halos colorés, vomissements. Le passage en obscurité a déclenché une mydriase physiologique précipitant la fermeture de l’angle.

Formes subaiguës intermittentes : « prodromes » — épisodes nocturnes brefs de douleur oculaire avec halos résolutifs au réveil. Doivent alerter et conduire à un examen avec gonioscopie avant la crise franche.

Facteurs de risque

Hypermétropie — facteur n°1. Œil court, cristallin plus volumineux, chambre antérieure étroite
Âge > 60 ans — le cristallin grossit avec l’âge
Sexe féminin — risque x3
Origine ethnique — populations asiatiques (x10-15), inuit
Antécédents familiaux de glaucome aigu
Cataracte avancée — cristallin volumineux (phacomorphique)
Œil controlatéral ayant déjà fait une crise — 50-75 % de risque dans les 5 ans sans iridotomie préventive

Médicaments à risque chez sujet prédisposé : anticholinergiques (atropine, scopolamine, antispasmodiques), antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques de première génération, bronchodilatateurs nébulisés à ipratropium, topiramate, sympathomimétiques (pseudoéphédrine).

Diagnostic

Tonométrie — PIO 50-80 mmHg
Lampe à fente — mydriase semi-fixée, œdème cornéen, chambre antérieure étroite, Tyndall
Gonioscopie — examen de référence (verre à trois miroirs), à réaliser préférentiellement sur l’œil controlatéral
OCT du segment antérieur — alternative non invasive
UBM — échographie haute fréquence (iris-plateau)
Fond d’œil — souvent gêné par l’œdème cornéen au stade aigu

Diagnostics différentiels : uvéite hypertensive, crise glaucomato-cyclitique (Posner-Schlossman), glaucome néovasculaire, glaucome traumatique, kératite aiguë, abcès de cornée.

Le mot de l’ophtalmologue sur le glaucome aigu

« Le glaucome aigu est l’une des urgences les plus stressantes en ophtalmologie : le compte à rebours est lancé, chaque heure de retard augmente le risque de séquelles définitives. Mais c’est aussi l’une des pathologies où, bien pris en charge, le pronostic est excellent — restitutio ad integrum dans la grande majorité des cas. Deux messages essentiels. Premièrement : la triade « douleur oculaire intense + vision floue avec halos + nausées » doit immédiatement faire évoquer un glaucome aigu, particulièrement chez une femme hypermétrope de plus de 60 ans. Trop souvent encore, ces patients passent d’abord aux urgences digestives pendant des heures précieuses. Deuxièmement : une fois la crise traitée, l’iridotomie préventive sur l’œil controlatéral est INDISPENSABLE. Sans elle, le risque de crise sur l’autre œil dans les 5 ans est de 50 à 75 %. Une procédure laser de 5 minutes en consultation suffit à protéger l’œil pour la vie. »

Dr Hugo Bourdon — Ophtalmologue, chirurgien réfractif

Traitement : urgence en deux temps

Phase 1 : abaissement urgent de la pression

Objectif : ramener rapidement la PIO en dessous de 35 mmHg. Plusieurs classes utilisées simultanément :

Pilocarpine 2 % en collyre — myotique qui contracte la pupille et tire l’iris hors de l’angle
Bêta-bloquant local (timolol 0,5 %)
Alpha-2 agoniste local (brimonidine, apraclonidine)
Inhibiteur de l’anhydrase carbonique local (dorzolamide, brinzolamide)
Acétazolamide (Diamox®) IV 500 mg puis per os — très efficace
Mannitol IV 1-2 g/kg en cas de résistance — agent hyperosmotique
Antiémétiques et antalgiques

Position semi-assise. Surveillance étroite de la PIO toutes les 30-60 minutes.

Phase 2 : iridotomie au laser YAG (curative)

L’iridotomie périphérique au laser YAG est le traitement curatif définitif. Création d’un microscopique trou (200-300 µm) dans la racine de l’iris, permettant à l’humeur aqueuse de passer directement de la chambre postérieure à la chambre antérieure, court-circuitant le bloc pupillaire.

Réalisée en consultation, sous anesthésie topique, durée 5-10 minutes par œil. Le patient ressent des flashs lumineux, sans douleur. En cas d’œdème cornéen persistant, une iridoplastie au laser argon peut être réalisée préalablement.

Iridotomie systématique sur l’œil controlatéral dans les jours/semaines suivants. 50-75 % de risque de crise dans les 5 ans en l’absence de prévention.

Cas particuliers

Cataracte avancée (phacomorphique) — traitement de référence : chirurgie de cataracte avec implant fin
Iris-plateau — l’iridotomie ne suffit pas. Iridoplastie au laser argon complémentaire
Crise réfractaire — chirurgie filtrante ou iridectomie chirurgicale en urgence

Tableau récapitulatif : prise en charge

Phase	Délai	Traitement	Objectif
Phase 1 — Urgence	0-6 heures	Pilocarpine + bêta-bloquant + alpha-agoniste + acétazolamide IV ± mannitol IV	PIO < 35 mmHg
Phase 2 — Curative	6-48 h (cornée claire)	Iridotomie périphérique au laser YAG	Rétablir circulation HA
Phase 3 — Prévention	Jours-semaines	Iridotomie YAG préventive controlatérale	Éviter crise sur l’autre œil
Cas phacomorphique	Variable	Chirurgie de cataracte + implant fin	Élimination facteur mécanique
Iris-plateau	Après iridotomie	Iridoplastie au laser argon	Rétracter racine irienne
Cas réfractaire	Si échec médical	Chirurgie filtrante ou iridectomie chirurgicale	Décompression urgente

Stratégie de prise en charge du glaucome aigu

Pronostic et complications

Avec prise en charge précoce (< 24 heures) : pronostic généralement excellent, récupération visuelle complète dans la grande majorité des cas, l’iridotomie YAG protège durablement.

En cas de retard ou crise prolongée :

Atrophie optique avec perte définitive du champ visuel
Synéchies antérieures périphériques (SAP) — adhérences iris-trabéculum définitives, glaucome chronique post-acutaire
Atrophie irienne sectorielle, mydriase permanente
Glaucome chronique secondaire avec traitement à vie
Cataracte secondaire précoce (glaukomflecken — taches blanches sous-capsulaires pathognomoniques)
Décompensation cornéenne endothéliale tardive
Cécité définitive dans les retards majeurs

Dépistage et prévention

Gonioscopie systématique chez les sujets à risque (hypermétropes, > 60 ans, femmes, antécédents familiaux)
Iridotomie YAG préventive en cas d’angle anatomiquement étroit, avant la première crise
Information médicamenteuse chez les patients prédisposés : signaler le terrain aux médecins (psychiatre, gastro-entérologue, ORL, neurologue) avant prescription d’anticholinergiques, tricycliques, antihistaminiques, topiramate
Iridotomie controlatérale systématique après une première crise
Surveillance ophtalmologique annuelle post-iridotomie

Foire aux questions sur le glaucome aigu

Le glaucome aigu est-il vraiment une urgence ?

Oui, urgence ophtalmologique absolue. La pression intraoculaire monte en quelques heures à 50-80 mmHg (normale < 21 mmHg). Cette hyperpression majeure comprime le nerf optique et entraîne rapidement une souffrance ischémique. Sans traitement dans les 6 à 24 heures, le risque est la perte définitive de la vision. Toute suspicion (douleur oculaire intense, vision floue avec halos, œil rouge, nausées) impose un transfert immédiat aux urgences ophtalmologiques, au CHU le plus proche, ou un appel au 15 (Samu).

Quels sont les symptômes typiques ?

Tableau bruyant : douleur oculaire intense unilatérale (à type d’arrachement, irradiant vers le front et la tempe), baisse de vision brutale avec vision floue et halos colorés, œil rouge et dur à la palpation, mydriase semi-fixée aréactive, nausées et vomissements par réflexe vagal, céphalées intenses, photophobie. La triade douleur + vision floue + nausées est très évocatrice, particulièrement chez une femme hypermétrope de plus de 60 ans. Les vomissements font souvent diriger le patient à tort vers les urgences digestives, retardant le diagnostic.

Qui est à risque ?

Plusieurs facteurs : 1) Hypermétropie (œil court, chambre antérieure étroite) — facteur n°1. 2) Âge > 60 ans. 3) Sexe féminin (risque x3). 4) Origine asiatique ou inuit (prévalence x10-15 vs Europe). 5) Antécédents familiaux. 6) Cataracte avancée. 7) Médicaments à risque : antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques de première génération, atropine, scopolamine, antispasmodiques anticholinergiques, topiramate, pseudoéphédrine. Tout sujet à risque devrait bénéficier d’une gonioscopie pour évaluer l’angle iridocornéen.

Que faire en cas de suspicion ?

Consultation ophtalmologique en urgence absolue. Ne pas attendre. Contacter immédiatement : ophtalmologue traitant, urgences ophtalmologiques d’un CHU, urgences générales, ou 15 (Samu). Ne pas s’allonger (la position allongée peut aggraver) : rester en position semi-assise. Ne pas instiller de collyre mydriatique ni prendre de médicaments anticholinergiques. Apporter aux urgences la liste de ses médicaments. Le délai conditionne directement le pronostic visuel.

Comment se passe le traitement en urgence ?

Prise en charge en deux temps. Phase 1 (urgence, 0-6 heures) : abaissement de la pression par instillations rapprochées de collyres hypotenseurs (pilocarpine 2 %, bêta-bloquant, alpha-agoniste, inhibiteur de l’anhydrase carbonique), associés à de l’acétazolamide intraveineux (Diamox) et, si nécessaire, du mannitol intraveineux. Antiémétiques et antalgiques. Position semi-assise. Phase 2 (6-48 heures, dès régression de l’œdème cornéen) : iridotomie périphérique au laser YAG — création d’un microscopique trou dans la racine de l’iris pour rétablir la circulation. Procédure ambulatoire de 5-10 minutes, sans douleur.

Qu’est-ce que l’iridotomie au laser YAG ?

Traitement curatif définitif. Création d’un microscopique trou (200-300 µm) dans la racine de l’iris, permettant à l’humeur aqueuse de circuler directement de la chambre postérieure vers la chambre antérieure, court-circuitant le bloc pupillaire et empêchant définitivement toute nouvelle fermeture de l’angle. Réalisée en consultation, sous anesthésie topique, durée 5-10 minutes par œil. Flashs lumineux ressentis, sans douleur. Récupération immédiate. Le risque de nouvelle crise sur l’œil traité est quasi-nul.

Faut-il traiter l’autre œil aussi ?

Oui, systématiquement. L’œil controlatéral présente le plus souvent la même anatomie prédisposante. Le risque de crise sur l’autre œil est de 50 à 75 % dans les 5 ans en l’absence de prévention. Une iridotomie préventive est donc indiquée systématiquement, dans les jours/semaines suivant la crise initiale. Cette procédure de 5 minutes, indolore, protège l’œil pour la vie. L’iridotomie préventive est également proposée chez les patients à risque détectés au dépistage par gonioscopie, avant même qu’une crise ne survienne.

Y a-t-il des séquelles possibles ?

Pas en cas de prise en charge précoce (< 24 heures). En cas de retard ou de crise prolongée, plusieurs séquelles possibles : atrophie optique avec perte définitive du champ visuel, synéchies antérieures périphériques (adhérences iris-trabéculum) transformant la crise en glaucome chronique post-acutaire, atrophie irienne sectorielle avec mydriase permanente, cataracte secondaire précoce (glaukomflecken — taches blanches sous-capsulaires pathognomoniques), décompensation cornéenne endothéliale tardive. Dans les retards majeurs, cécité définitive possible. D'où l'urgence absolue.

Peut-on prévenir une crise ?

Oui. Trois piliers : 1) Dépistage par gonioscopie chez les sujets à risque (hypermétropes, > 60 ans, femmes, antécédents familiaux). 2) Iridotomie YAG préventive en cas d’angle anatomiquement étroit, avant toute crise. Procédure de 5 minutes qui protège pour la vie. 3) Information sur les médicaments à risque chez les patients prédisposés : signaler le terrain au médecin traitant et aux autres spécialistes avant toute prescription d’anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques de première génération, topiramate. Les écrans ne sont pas un facteur de risque significatif.

Quels médicaments peuvent déclencher une crise ?

Plusieurs classes peuvent précipiter une crise chez le sujet prédisposé : 1) Anticholinergiques (atropine, scopolamine, antispasmodiques digestifs). 2) Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine). 3) Antihistaminiques de première génération (dexchlorphéniramine, hydroxyzine). 4) Bronchodilatateurs nébulisés à ipratropium. 5) Topiramate (antiépileptique, migraine — risque spécifique de crise bilatérale). 6) Sympathomimétiques (pseudoéphédrine présente dans certains anti-rhumes). 7) Collyres mydriatiques d’examen. Tout patient hypermétrope âgé doit signaler ce contexte aux médecins lors de toute prescription.

Glaucome aigu et glaucome chronique : même maladie ?

Non, deux mécanismes très différents. Le glaucome chronique à angle ouvert (~90 % des glaucomes) est une obstruction progressive du trabéculum sur des années, totalement asymptomatique pendant longtemps, avec une pression modérément élevée (22-30 mmHg). Le glaucome aigu par fermeture de l’angle est une fermeture brutale, hyper-symptomatique d’emblée (douleur, vision floue, nausées), avec une pression très élevée (50-80 mmHg) en quelques heures. Traitement aussi très différent : collyres au long cours pour le chronique, iridotomie laser YAG curative pour l’aigu. Un glaucome chronique post-acutaire peut survenir comme séquelle d’un glaucome aigu mal traité.

Peut-on conduire ou voler après une crise ?

Conduite : reprise possible 24-48 heures après l’iridotomie YAG, dès que l’acuité visuelle est compatible (5/10 binoculaire minimum). La cornée doit être claire et la pression normalisée. Une iridotomie supérieure peut créer dans de rares cas une diplopie passagère par phénomène de réfraction, qui régresse spontanément. Voyage en avion : aucune contre-indication après iridotomie laser (contrairement à la chirurgie de la rétine avec gaz). Activités sportives, baignade, hammam : autorisées dès 48 heures. Reprise du travail le lendemain en règle générale.