Photokératectomie Thérapeutique (PKT) : Laser pour la Cornée

La cornée, interface transparente entre l’œil et l’environnement extérieur, peut être le siège de diverses pathologies affectant ses couches superficielles. Qu’il s’agisse de dystrophies héréditaires, de cicatrices post-traumatiques ou d’irrégularités épithéliales chroniques, ces atteintes peuvent compromettre significativement la qualité visuelle et le confort oculaire. La photokératectomie thérapeutique (PKT) représente une avancée majeure dans la prise en charge de ces affections, offrant une alternative mini-invasive aux techniques chirurgicales traditionnelles. Attention, le laser ne permet de traiter que les atteintes du tiers superficiel de la cornée et seul le bilan pré opératoire permet d’évaluer l’éligibilité.

Principe de la photokératectomie thérapeutique

Qu’est-ce que la PKT ?

La photokératectomie thérapeutique est une procédure utilisant le laser excimer pour retirer de manière contrôlée et précise les couches superficielles pathologiques de la cornée. Contrairement à la photokératectomie réfractive (PKR) dont l’objectif est de corriger un défaut visuel (myopie / astigmatisme / …), la PKT vise à traiter une anomalie structurelle de la cornée pour restaurer sa transparence, sa régularité ou sa santé épithéliale.

Mécanisme d’action du laser excimer

Le laser excimer émet un rayonnement ultraviolet de 193 nanomètres qui provoque une photoablation des tissus cornéens. Cette ablation se caractérise par une précision exceptionnelle, de l’ordre du micromètre, permettant un retrait tissulaire contrôlé sans effet thermique significatif sur les structures adjacentes.

Chaque impulsion laser retire environ 0,25 micron de tissu cornéen, permettant ainsi d’éliminer progressivement l’épithélium pathologique et, si nécessaire, la membrane de Bowman et le stroma superficiel sous-jacents. Cette capacité de contrôle en profondeur fait de la PKT un outil d’une précision inégalée pour le traitement des pathologies cornéennes superficielles.

Indications de la PKT

Dystrophies cornéennes antérieures

Les dystrophies cornéennes constituent l’une des principales indications de la PKT. Ces affections héréditaires se caractérisent par des dépôts anormaux dans les couches antérieures de la cornée.

La dystrophie de Cogan (dystrophie épithéliale en carte-point-empreinte) se manifeste par des irrégularités épithéliales pouvant provoquer érosions récurrentes et baisse visuelle. La PKT permet d’éliminer l’épithélium dystrophique et de favoriser la régénération d’un épithélium sain.

La dystrophie de Reis-Bücklers et la dystrophie granulaire affectent la membrane de Bowman et le stroma antérieur. Les opacités qui en résultent peuvent altérer significativement la vision. Une PKT en profondeur permet de retirer ces dépôts et d’améliorer la transparence cornéenne.

La dystrophie grillagée (lattice dystrophy) présente des dépôts amyloïdes dans le stroma antérieur formant des lignes caractéristiques. La PKT peut éliminer ces opacités superficielles, bien que des récidives soient possibles en raison de la nature héréditaire de la pathologie.

Opacités et cicatrices cornéennes superficielles

Les traumatismes oculaires, les infections cornéennes (herpès, bactéries) ou les brûlures chimiques peuvent laisser des cicatrices superficielles altérant la vision. Lorsque ces opacités sont limitées aux couches antérieures de la cornée, la PKT offre une solution thérapeutique efficace en retirant le tissu cicatriciel et en permettant une réépithélialisation avec une meilleure transparence.

Érosions cornéennes récurrentes

Le syndrome d’érosion cornéenne récurrente se caractérise par des épisodes répétés de décollements épithéliaux spontanés, généralement au réveil, provoquant douleurs intenses, larmoiement et photophobie. Ces érosions résultent d’une adhésion défectueuse entre l’épithélium et la membrane basale.

La PKT agit en retirant l’épithélium pathologique et en créant une surface stromale légèrement irrégulière qui favorise une meilleure adhérence du nouvel épithélium. Les résultats sont généralement excellents avec un taux de guérison dépassant 85 à 90 % des cas.

Dégénérescence nodulaire de Salzmann

Cette affection se caractérise par l’apparition de nodules bleu-gris en périphérie cornéenne, résultant d’une dégénérescence du collagène stromal antérieur. Ces nodules peuvent provoquer une gêne visuelle par astigmatisme irrégulier ou une symptomatologie irritative. La PKT permet d’aplanir ces nodules lorsqu’ils sont peu saillants, évitant ainsi une excision chirurgicale manuelle.

Kératopathie en bandelette

Cette calcification de la membrane de Bowman et du stroma antérieur, souvent secondaire à une inflammation chronique ou une hypercalcémie, se présente sous forme d’une opacité blanchâtre en bande horizontale. Bien que le traitement classique associe chélation à l’EDTA et débridement mécanique, la PKT peut être utilisée en complément pour régulariser la surface résiduelle.

Technique opératoire

Évaluation préopératoire

Avant toute PKT, un bilan ophtalmologique complet est indispensable. Il comprend une mesure de l’acuité visuelle avec et sans correction, un examen en lampe à fente détaillé pour cartographier précisément l’étendue et la profondeur de la pathologie, une topographie cornéenne pour évaluer la régularité de surface, une pachymétrie ultrasonique ou par tomographie en cohérence optique (OCT) pour mesurer l’épaisseur cornéenne totale et estimer la profondeur de traitement nécessaire.

Cette évaluation permet de déterminer si la PKT est techniquement réalisable et de planifier les paramètres du traitement laser.

Déroulement de la procédure

La PKT est réalisée en ambulatoire sous anesthésie topique par instillation de collyres anesthésiants. Le patient est installé sous le laser excimer, la tête positionnée dans un système de fixation. Selon l’indication, l’épithélium peut être retiré mécaniquement au préalable ou laissé en place pour être ablé directement par le laser.

Le traitement laser est ensuite effectué selon les paramètres programmés, avec une ablation uniforme sur la zone pathologique. La profondeur d’ablation varie généralement de 5 à 100 micromètres selon la nature et la localisation de la lésion. Pour les dystrophies et cicatrices superficielles, une ablation de 10 à 30 micromètres est souvent suffisante. Pour les opacités plus profondes, une ablation pouvant atteindre 80 à 100 micromètres peut être nécessaire.

Une fois le traitement complété, une lentille de contact thérapeutique est positionnée sur la cornée pour protéger la surface en cours de réépithélialisation et améliorer le confort du patient. Un traitement anti-inflammatoire et antibiotique topique est prescrit.

Particularités techniques

Pour les dystrophies récidivantes comme la dystrophie de Reis-Bücklers, certains chirurgiens recommandent une ablation incluant systématiquement la membrane de Bowman pour réduire le risque de récurrence. Dans les érosions récurrentes, une ablation superficielle de quelques micromètres suffit généralement, l’objectif étant de créer une surface favorisant l’adhésion épithéliale plutôt que de retirer du tissu en profondeur.

Suivi postopératoire

Phase de réépithélialisation

Les premiers jours suivant la PKT sont marqués par le processus de cicatrisation épithéliale. Le patient peut ressentir une douleur modérée à intense, un larmoiement, une photophobie et une vision floue. Ces symptômes s’améliorent progressivement à mesure que l’épithélium se régénère, processus qui prend généralement 3 à 7 jours selon l’étendue de la zone traitée.

La lentille thérapeutique est maintenue jusqu’à réépithélialisation complète, vérifiée lors des contrôles postopératoires. Le traitement topique associe antibiotiques pour prévenir l’infection, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes pour contrôler l’inflammation, et larmes artificielles pour favoriser la cicatrisation.

Phase de remodelage stromal

Après la réépithélialisation, une phase de remodelage stromal s’étend sur plusieurs mois. Durant cette période, la cornée s’adapte à sa nouvelle architecture et la vision continue de s’améliorer progressivement. Des contrôles réguliers permettent de surveiller la clarté cornéenne, la stabilité réfractive et l’absence de complications.

Un traitement corticoïde topique à dose dégressive est souvent maintenu plusieurs semaines à plusieurs mois pour moduler la cicatrisation et prévenir l’apparition d’une opacité cicatricielle excessive (haze). La durée et l’intensité de ce traitement sont adaptées à la profondeur d’ablation réalisée.

Résultats et pronostic

Amélioration visuelle

Les résultats visuels de la PKT varient selon l’indication traitée. Dans les dystrophies superficielles et les érosions récurrentes, l’amélioration de l’acuité visuelle est généralement significative, avec une récupération progressive sur 3 à 6 mois. Pour les opacités cicatricielles, le gain visuel dépend de la profondeur initiale de la lésion et de l’existence éventuelle d’autres anomalies oculaires associées.

Les études rapportent des taux de satisfaction élevés, avec 70 à 85 % des patients présentant une amélioration d’au moins deux lignes d’acuité visuelle après PKT pour dystrophies ou cicatrices superficielles.

Résolution des symptômes

Au-delà de l’amélioration visuelle, la PKT offre souvent un soulagement remarquable des symptômes fonctionnels. Les patients souffrant d’érosions récurrentes constatent généralement une disparition complète des crises douloureuses. Ceux présentant des irrégularités de surface bénéficient d’une diminution de la photophobie, du larmoiement et de la sensation de corps étranger.

Récidives

Le risque de récidive dépend essentiellement de la pathologie sous-jacente. Pour les dystrophies héréditaires, la maladie peut progresser et nécessiter un nouveau traitement après plusieurs années. Les taux de récidive varient de 10 à 30 % à 5 ans selon le type de dystrophie. En revanche, pour les cicatrices post-traumatiques ou infectieuses, la récidive est exceptionnelle une fois la réépithélialisation stabilisée.

Complications potentielles

Complications précoces

Durant la phase de réépithélialisation, une infection cornéenne représente la complication la plus redoutée, bien que rare avec une antibiothérapie prophylactique appropriée. Un retard de réépithélialisation peut survenir, particulièrement chez les patients présentant une sécheresse oculaire sévère ou des troubles de la surface oculaire préexistants.

Une réaction inflammatoire excessive peut se manifester par une kératite interstitielle diffuse avec douleurs et baisse visuelle, nécessitant un renforcement du traitement anti-inflammatoire.

Complications tardives

L’apparition d’un voile cicatriciel (haze) constitue la complication tardive la plus fréquente, particulièrement après ablations profondes. Cette opacité sous-épithéliale résulte d’une cicatrisation excessive du stroma et peut altérer la transparence cornéenne. Son incidence a considérablement diminué avec l’utilisation de traitements corticoïdes postopératoires prolongés et de la mitomycine C peropératoire dans certains cas.

Des modifications réfractives peuvent survenir, généralement un astigmatisme irrégulier ou une myopisation modérée, particulièrement après traitements étendus ou profonds. Une hypoesthésie cornéenne temporaire est fréquente et se résout habituellement spontanément en quelques mois.

Alternatives thérapeutiques

Débridement mécanique

Pour certaines pathologies comme les érosions récurrentes simples, un débridement épithélial mécanique avec ou sans microponctures stromales peut être proposé. Cette technique plus simple ne nécessite pas de laser mais offre des résultats souvent moins durables que la PKT.

Kératectomie lamellaire antérieure

Pour les opacités plus profondes dépassant les capacités de la PKT, une kératectomie lamellaire manuelle ou assistée par laser femtoseconde peut être envisagée. Cette technique permet de retirer des épaisseurs stromales plus importantes mais s’accompagne d’un risque de complications supérieur.

Greffe de cornée

Lorsque les opacités sont trop profondes ou étendues, ou en cas d’échec des traitements conservateurs, une kératoplastie peut s’avérer nécessaire. La greffe lamellaire antérieure profonde ou la greffe transfixiante représentent alors les options ultimes, avec leurs contraintes (disponibilité de greffon, risque de rejet, traitement prolongé).

Avantages de la PKT

La photokératectomie thérapeutique présente de nombreux avantages qui en font souvent le traitement de première intention des pathologies cornéennes superficielles. Sa précision micrométrique permet un retrait tissulaire contrôlé et reproductible. Le caractère mini-invasif de la procédure, réalisée en ambulatoire sous simple anesthésie topique, améliore le confort du patient et réduit les risques chirurgicaux.

La préservation de l’endothélium cornéen constitue un atout majeur comparativement aux greffes de cornée. L’absence de sutures élimine les complications qui leur sont liées (astigmatisme induit, infection, lâchage). Enfin, la possibilité de répéter le traitement en cas de récidive offre une flexibilité thérapeutique appréciable.

Conseils aux patients

Les patients candidats à une PKT doivent être informés du caractère progressif de la récupération visuelle. Si la réépithélialisation s’effectue en quelques jours, la vision continue de s’améliorer sur plusieurs mois. Une compliance stricte au traitement topique postopératoire est essentielle pour optimiser les résultats et prévenir les complications.

Le port de la lentille thérapeutique doit être maintenu jusqu’à autorisation du chirurgien, et les contrôles postopératoires doivent être respectés scrupuleusement. Les patients doivent également être conscients que selon la pathologie traitée, une récidive peut survenir à distance, nécessitant parfois un nouveau traitement.

Conclusion

La photokératectomie thérapeutique s’est imposée comme un outil incontournable dans l’arsenal thérapeutique moderne des pathologies cornéennes superficielles. Sa précision, son caractère mini-invasif et ses excellents résultats en font une alternative de choix aux techniques chirurgicales plus agressives pour de nombreuses indications.

Des dystrophies cornéennes héréditaires aux érosions récurrentes invalidantes, en passant par les cicatrices post-traumatiques, la PKT offre aux patients une solution thérapeutique efficace et bien tolérée. Les progrès technologiques continus des lasers excimer et l’amélioration des protocoles de traitement postopératoire ne cessent d’optimiser les résultats et de réduire les complications.

Pour les ophtalmologistes, la maîtrise de cette technique représente un atout précieux permettant d’offrir à leurs patients une prise en charge moderne et adaptée de leurs affections cornéennes superficielles, contribuant ainsi à préserver et restaurer leur capital visuel et leur qualité de vie.