MIGS – Chirurgie mini-invasive du glaucome : techniques, dispositifs et résultats

Le glaucome est la première cause de cécité irréversible dans le monde, touchant plus de 80 millions de personnes selon l’Organisation mondiale de la santé. Son principal facteur de risque modifiable est l’élévation de la pression intraoculaire, responsable d’une neuropathie optique progressive. Historiquement, le traitement reposait sur les collyres hypotonisants et sur la chirurgie filtrante classique (trabéculectomie ou sclérectomie profonde). Au cours de la dernière décennie, l’émergence des MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) a profondément renouvelé la prise en charge chirurgicale du glaucome. Ces techniques micro-invasives, réalisées le plus souvent ab interno ou par micro-incision, entraînent un traumatisme tissulaire limité, une récupération plus rapide et un profil de sécurité favorable. Elles visent à restaurer ou créer de nouvelles voies d’écoulement de l’humeur aqueuse afin de réduire efficacement la pression intraoculaire.

Qu’est-ce que le glaucome et pourquoi opérer ?

Le glaucome est une neuropathie optique chronique caractérisée par une perte progressive des fibres nerveuses rétiniennes et une altération du champ visuel. La PIO normale se situe entre 10 et 21 mmHg. Lorsque la pression intraoculaire dépasse le seuil de tolérance du nerf optique, les fibres ganglionnaires rétiniennes subissent une dégénérescence irréversible. Le traitement vise donc à abaisser la PIO pour ralentir ou stopper la progression de la maladie.

Les traitements de première intention reposent sur les collyres antiglaucomateux (analogues de prostaglandines, bêtabloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, agonistes alpha-2 adrénergiques). Cependant, l’observance médicamenteuse est souvent insuffisante : environ 50 % des patients ne respectent pas correctement leur traitement au bout d’un an. C’est dans ce contexte que les MIGS représentent une alternative chirurgicale précoce, permettant de réduire la dépendance aux collyres tout en préservant la qualité de vie du patient.

Classification des MIGS selon le mécanisme d’action

Les dispositifs MIGS peuvent être classés en fonction de la voie d’écoulement qu’ils ciblent. Cette classification, proposée par Saheb et Ahmed, distingue plusieurs catégories selon le mécanisme d’action :

1. Voie trabéculaire (canal de Schlemm)

Ces dispositifs visent à court-circuiter le trabéculum, qui constitue le principal site de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. En rétablissant un accès direct au canal de Schlemm, ils permettent une réduction de la PIO de l’ordre de 20 à 30 %. Les dispositifs de cette catégorie incluent l’iStent, l’iStent inject W, le Hydrus Microstent et le Trabectome.

2. Voie sous-conjonctivale (chirurgie filtrante micro-invasive)

Ces dispositifs créent une nouvelle voie de drainage vers l’espace sous-conjonctival, de manière analogue à la trabéculectomie ou à la sclérectomie, mais avec un traumatisme chirurgical réduit. Ils permettent généralement une baisse pressionnelle plus importante que les dispositifs trabéculaires. Les principaux représentants sont le Preserflo MicroShunt et le XEN Gel Stent.

3. Voie suprachoroïdienne

Ces dispositifs exploitent la voie uvéosclérale en créant un passage entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien. Le CyPass Micro-Stent faisait partie de cette catégorie mais a été retiré du marché en 2018 en raison d’une perte endothéliale cornéenne significative à 5 ans. De nouveaux dispositifs comme le MINIject sont actuellement en cours d’évaluation clinique et montrent des résultats prometteurs.

Le mot de l’expert sur les MIGS

Les chirurgies mini-invasives du glaucome (MIGS) sont en plein essor. Attention toutefois : de nombreux dispositifs annoncés comme révolutionnaires ont été retirés du marché quelques années seulement après leur commercialisation (CyPass, Solx Gold Shunt, etc.). La prudence s’impose donc dans le choix des implants. L’iStent, avec plus de 15 ans de recul clinique, offre l’équivalent de l’effet d’un collyre hypotonisant supplémentaire et se pose très facilement lors de l’opération de la cataracte.

Dr Hugo Bourdon

iStent et iStent inject W – Les micro-drains trabéculaires de référence

L’iStent (Glaukos Corporation) est l’un des plus petits dispositifs médicaux implantables au monde (1 mm de longueur, 0,3 mm de diamètre). Il a été le premier dispositif MIGS à obtenir l’approbation de la FDA en 2012. Fabriqué en titane, il est conçu pour être inséré dans le trabéculum afin de créer un passage direct entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm, facilitant ainsi le drainage de l’humeur aqueuse.

Efficacité clinique de l’iStent

Les études cliniques pivotales et les méta-analyses ont démontré une réduction moyenne de la PIO de 20 à 30 % par rapport aux valeurs préopératoires lorsque l’iStent est implanté en combinaison avec la chirurgie de la cataracte. L’étude randomisée de Samuelson et al. (2011), portant sur 240 patients, a montré une réduction significative de la PIO et du nombre de collyres utilisés à 12 mois par rapport au groupe contrôle opéré de la cataracte seule.

L’iStent inject W, dernière évolution du dispositif, permet l’implantation de deux micro-stents via un seul injecteur, ciblant deux segments différents du canal de Schlemm. Cette double implantation améliore la baisse pressionnelle en couvrant un angle de drainage plus large. Les données à 5 ans confirment une réduction durable de la PIO avec un excellent profil de sécurité.

Indications et déroulement de l’intervention

L’iStent est posé au cours d’une opération de la cataracte par phacoémulsification, allongeant le temps opératoire d’environ 2 à 5 minutes seulement. Il ne modifie pas les suites opératoires habituelles ni le protocole de surveillance postopératoire. L’implantation est réalisée sous contrôle gonioscopique direct, à travers l’incision cornéenne déjà existante.

Les indications principales de l’iStent incluent les patients présentant un glaucome à angle ouvert léger à modéré, bien contrôlé sous traitement médical (1 à 3 collyres), et nécessitant une chirurgie de la cataracte. L’objectif est de réduire la charge médicamenteuse tout en maintenant une PIO cible adaptée au stade de la maladie.

Preserflo MicroShunt – Une alternative micro-invasive à la trabéculectomie

Le Preserflo MicroShunt (anciennement connu sous le nom d’InnFocus MicroShunt) est un dispositif de drainage sous-conjonctival développé par Santen Pharmaceutical. Il est fabriqué en poly(styrène-bloc-isobutylène-bloc-styrène) ou SIBS, un biomatériau thermoplastique hautement biocompatible qui ne provoque pas de réaction fibrotique significative, contrairement aux matériaux traditionnels comme le silicone.

Mécanisme d’action et technique chirurgicale

Le Preserflo est un tube de 8,5 mm de longueur et 350 µm de diamètre externe, avec une lumière interne de 70 µm. Il est implanté par voie ab externo à travers une petite incision conjonctivale, sous un volet scléral. L’une de ses extrémités est insérée dans la chambre antérieure tandis que l’autre draine l’humeur aqueuse dans l’espace sous-conjonctival, formant une bulle de filtration. La mitomycine C (MMC) est généralement appliquée pour limiter la fibrose postopératoire.

Résultats cliniques du Preserflo

Les résultats à 3 ans de l’étude multicentrique IMP (Batlle et al., 2021) ont rapporté une réduction moyenne de la PIO de plus de 40 %, avec une diminution significative du nombre de collyres antiglaucomateux. Le taux de succès chirurgical complet (PIO cible atteinte sans traitement médicamenteux) était d’environ 60 % à 3 ans. Comparé à la trabéculectomie, le Preserflo présente un profil de complications potentiellement plus favorable, avec moins d’hypotonie postopératoire précoce, bien que des études comparatives de grande envergure soient encore nécessaires.

XEN Gel Stent – Une alternative micro-invasive à la sclérectomie

Le XEN Gel Stent (AbbVie/Allergan) est un dispositif de drainage sous-conjonctival composé de gélatine réticulée d’origine porcine. Ce tube souple de 6 mm de longueur est disponible en plusieurs calibres (XEN 45, XEN 63, XEN 140, correspondant à la lumière interne en micromètres). Le modèle XEN 45 est le plus couramment utilisé, offrant un débit d’écoulement contrôlé qui limite le risque d’hypotonie.

Technique d’implantation du XEN

Le XEN Gel Stent peut être implanté par voie ab interno à l’aide d’un injecteur préchargé, à travers une incision cornéenne. L’implant traverse la sclère pour créer un canal de drainage de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival. Cette approche ab interno évite la dissection conjonctivale extensive nécessaire dans les chirurgies filtrantes traditionnelles. L’utilisation de mitomycine C en injection sous-conjonctivale est recommandée pour prévenir la fibrose.

Efficacité et avantages du XEN Gel Stent

Les études cliniques démontrent une réduction de la PIO de 25 à 40 % selon les séries. Le XEN Gel Stent offre plusieurs avantages : il est particulièrement adapté aux patients présentant un glaucome chez lesquels une sclérectomie profonde non perforante (SPNP) classique serait techniquement difficile, notamment en position nasale supérieure. Sa flexibilité et sa biocompatibilité en font un dispositif bien toléré, avec un taux de complications postopératoires inférieur à celui de la trabéculectomie dans plusieurs études comparatives. La nécessité de needling postopératoire (environ 30 à 40 % des cas) pour maintenir la perméabilité de la bulle de filtration reste cependant un point d’attention.

Trabectome et goniotomie – Ablation du trabéculum par voie interne

Le Trabectome (MicroSurgical Technology) est un instrument électrochirurgical conçu pour réaliser une trabéculectomie ab interno, c’est-à-dire une ablation sélective du maillage trabéculaire par voie interne, sans incision conjonctivale ni création de bulle de filtration. L’appareil combine une pièce à main avec une sonde d’aspiration et d’irrigation, ainsi qu’une électrode bipolaire permettant de couper et cautériser simultanément le tissu trabéculaire.

Mécanisme d’action du Trabectome

En éliminant une bande de tissu trabéculaire sur 60 à 120 degrés de l’angle iridocornéen, le Trabectome supprime le principal site de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. L’humeur aqueuse accède alors directement aux canaux collecteurs et au système veineux épiscleral. La pression intraoculaire postopératoire est donc limitée par la pression veineuse épisclérale (environ 8-10 mmHg), ce qui explique pourquoi la baisse pressionnelle est modérée mais prévisible.

Résultats cliniques du Trabectome

La base de données Trabectome, regroupant plus de 20 000 procédures, rapporte une réduction moyenne de la PIO d’environ 30 % et une diminution de 1 collyre en moyenne. Le Trabectome peut être réalisé seul ou en combinaison avec la chirurgie de la cataracte. Son principal avantage est l’absence de bulle de filtration, éliminant ainsi les complications liées (blébite, fuite de bulle, hypotonie). L’hyphéma transitoire postopératoire (reflux sanguin) est fréquent mais se résorbe spontanément en quelques jours.

Hydrus Microstent – Un scaffold trabéculaire innovant

Le Hydrus Microstent (Alcon) est un dispositif en nitinol (alliage nickel-titane) de 8 mm de longueur, conçu pour être implanté dans le canal de Schlemm sur environ 90 degrés (soit trois fuseaux horaires). Contrairement à l’iStent qui crée un passage ponctuel, l’Hydrus agit comme un scaffold (échafaudage) qui dilate et maintient ouvert le canal de Schlemm sur une portion étendue, facilitant l’accès à plusieurs canaux collecteurs simultanément.

L’étude HORIZON, essai randomisé contrôlé portant sur 556 patients suivis pendant 5 ans, a démontré une réduction de la PIO significativement supérieure dans le groupe Hydrus + cataracte par rapport au groupe cataracte seule, avec une diminution de 78 % du nombre de collyres utilisés. L’Hydrus Microstent a obtenu l’approbation de la FDA en 2018 et représente aujourd’hui l’un des dispositifs MIGS les plus étudiés dans la littérature.

Comparaison des dispositifs MIGS : quel implant pour quel patient ?

Le choix du dispositif MIGS dépend de plusieurs facteurs : le stade du glaucome, la PIO cible souhaitée, la nécessité d’une chirurgie de la cataracte concomitante, l’état de l’angle iridocornéen et les antécédents chirurgicaux du patient. De manière générale, les dispositifs trabéculaires (iStent, Hydrus, Trabectome) sont indiqués dans les glaucomes légers à modérés avec une PIO cible modeste (15-18 mmHg), tandis que les dispositifs sous-conjonctivaux (XEN, Preserflo) permettent d’atteindre des PIO cibles plus basses (10-14 mmHg) et sont adaptés aux glaucomes plus avancés.

Il est important de noter que les MIGS ne remplacent pas les chirurgies filtrantes classiques dans toutes les situations. Pour les glaucomes sévères ou réfractaires, la trabéculectomie et la sclérectomie profonde non perforante restent des interventions de référence avec un taux de succès pressionnel supérieur à long terme. Les MIGS s’inscrivent plutôt dans une approche de traitement précoce et graduelle, visant à intervenir chirurgicalement plus tôt dans l’histoire naturelle de la maladie.

Avantages et limites des MIGS

Avantages des MIGS

Les principaux avantages des chirurgies mini-invasives du glaucome sont : un profil de sécurité excellent avec un faible taux de complications graves, une récupération visuelle rapide (souvent en quelques jours), la possibilité d’être combinées à la chirurgie de la cataracte sans allonger significativement le temps opératoire, une réduction de la dépendance aux collyres améliorant l’observance thérapeutique et la qualité de vie, et la préservation de la conjonctive pour d’éventuelles chirurgies filtrantes futures.

Limites des MIGS

Les limites incluent une baisse pressionnelle modérée pour les dispositifs trabéculaires (insuffisante pour les glaucomes sévères), un coût élevé des implants qui n’est pas toujours remboursé par l’assurance maladie, un manque de données comparatives à long terme entre les différents dispositifs, et le retrait de certains implants du marché après la mise en évidence d’effets indésirables tardifs (comme le CyPass). La prudence et l’expérience de l’ophtalmologue restent essentielles dans la sélection des patients et des indications.

Conclusion

Les MIGS représentent une avancée majeure dans la prise en charge chirurgicale du glaucome, en offrant des options thérapeutiques moins invasives, plus sûres et mieux tolérées que les chirurgies filtrantes traditionnelles. Si ces dispositifs ne remplacent pas encore complètement la trabéculectomie ou la sclérectomie dans les cas sévères, ils permettent une prise en charge chirurgicale plus précoce et progressive du glaucome à angle ouvert. L’évaluation rigoureuse de chaque patient, le choix du dispositif adapté au stade de la maladie et l’expérience du chirurgien sont les clés du succès de ces interventions innovantes. La recherche continue d’innover avec de nouveaux dispositifs et des améliorations des technologies existantes, promettant un avenir encore plus favorable pour les patients atteints de glaucome.

Sources et références scientifiques

• NIH – PubMed – Minimally Invasive Glaucoma Surgery
• American Academy of Ophthalmology – Micro-Invasive Glaucoma Surgery
• Saheb H, Ahmed II. Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(2):96-104.
• Samuelson TW, et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology. 2011;118(3):459-67.
• Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: Two-year results (HORIZON trial). Ophthalmology. 2019.
• Batlle JF, et al. Three-year results of the PRESERFLO MicroShunt implant for the treatment of open-angle glaucoma. Eye. 2021.
• European Glaucoma Society – Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition.