Les lasers en ophtalmologie : panorama des technologies et de leurs indications

L’ophtalmologie est probablement la spécialité médicale qui utilise le plus grand nombre de lasers différents. Chaque type de laser exploite une longueur d’onde et un mode d’action qui lui sont propres, ce qui le rend adapté à une indication thérapeutique spécifique. Le laser excimer sculpte la cornée pour la chirurgie réfractive ; le laser femtoseconde découpe les tissus avec une précision micrométrique ; le laser YAG traite la cataracte secondaire et les iridotomies de glaucome ; le laser SLT abaisse la pression intraoculaire ; les lasers de photocoagulation rétinienne traitent les rétinopathies diabétiques et les déchirures rétiniennes ; le laser à colorant en PDT traite certaines DMLA ; l’IPL améliore la blépharite chronique. Cet article fait le tour des lasers en ophtalmologie, leur principe et leurs indications cliniques.

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Les lasers en ophtalmologie en bref

Laser excimer (UV 193 nm) : photoablation cornéenne — LASIK, PKR, Trans-PKR
Laser femtoseconde (IR 1030 nm) : photodisruption pour découpes — capot LASIK, lenticule SMILE, capsulotomie cataracte, anneaux
Laser YAG (IR 1064 nm) : photodisruption en consultation — capsulotomie post-cataracte, iridotomie glaucome
Laser SLT (vert 532 nm Q-switched) : trabéculoplastie sélective — traitement de première intention du glaucome
Lasers de photocoagulation rétinienne : rétinopathie diabétique, déchirures rétiniennes, OVCR
Photothérapie dynamique (PDT) : certaines formes de DMLA exsudative et choriorétinopathie séreuse centrale
IPL (lumière pulsée intense) : blépharite chronique, dysfonction meibomienne
Laser à diode (810 nm) : cyclo-affaiblissement dans le glaucome réfractaire
Cross-linking (UV-A 365 nm + riboflavine) : stabilisation du kératocône

Laser Excimer

Laser Femtoseconde

Capsulotomie YAG

Le mot de l’expert

L’ophtalmologie est probablement la spécialité médicale qui exploite la plus grande diversité de lasers. C’est logique : l’œil est un organe transparent, ce qui permet de focaliser un faisceau lumineux n’importe où à l’intérieur, depuis la cornée jusqu’à la rétine. Chaque longueur d’onde a sa cible privilégiée : l’UV pour la cornée, l’infrarouge pour les tissus profonds, le vert pour l’hémoglobine et la mélanine de la rétine. Maîtriser cette diversité demande des années d’expertise, mais en contrepartie, on peut traiter sans ouvrir l’œil des pathologies qui, il y a 30 ans, nécessitaient une chirurgie lourde. La capsulotomie YAG est l’exemple parfait : 2 minutes en consultation au lieu d’une chirurgie il y a quelques décennies.

Dr Hugo Bourdon

Le laser excimer : la chirurgie réfractive cornéenne

Longueur d’onde : ultraviolet 193 nm (gaz Argon-Fluor)
Mode d’action : photoablation tissulaire — vaporise la cornée molécule par molécule sans chaleur
Indications : myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie
Techniques : PKR, Trans-PKR, LASIK, PresbyLASIK
Détails : voir notre article dédié Laser Excimer

Le laser femtoseconde : les découpes ultra-précises

Longueur d’onde : infrarouge 1030 nm, impulsions ultra-brèves (10⁻¹⁵ s)
Mode d’action : photodisruption par plasma optique — découpe par microbulles sans contact
Indications : capot du LASIK, lenticule SMILE, capsulotomie et fragmentation cataracte, tunnels d’anneaux intracornéens, greffes de cornée
Détails : voir notre article dédié Laser Femtoseconde

Le laser YAG : la photodisruption en consultation

Longueur d’onde : infrarouge 1064 nm (Nd:YAG Q-switched)
Mode d’action : photodisruption — déchire une membrane par impacts focalisés
Capsulotomie YAG : traitement de référence de la cataracte secondaire (opacification capsulaire postérieure) — 2 à 5 minutes en consultation, indolore, sans suites
Iridotomie YAG : petite ouverture dans l’iris pour traiter ou prévenir un glaucome par fermeture d’angle
YAG-Vitréolyse : pulvérisation de gros corps flottants (indication limitée)
Avantages : ambulatoire, indolore, sans anesthésie injectée, sortie immédiate

Le laser SLT : trabéculoplastie sélective pour le glaucome

Longueur d’onde : vert 532 nm Q-switched (Nd:YAG doublé en fréquence)
Mode d’action : traitement sélectif des cellules pigmentées du trabéculum, sans dommage thermique
Indication : glaucome à angle ouvert — traitement de première intention recommandé par les sociétés savantes depuis l’étude LiGHT (Lancet 2019)
Efficacité : abaisse la PIO de 20 à 30 %, durée d’efficacité 3-5 ans en moyenne, répétable
Avantages : ambulatoire, indolore, alternative ou complément aux collyres, peu d’effets secondaires

Consultation à Toulon

Les lasers de photocoagulation rétinienne

Longueurs d’onde : vert 532 nm (frequency-doubled YAG), jaune 577 nm (PASCAL), rouge 670 nm — selon les cibles tissulaires
Mode d’action : photocoagulation thermique — chauffe et coagule le tissu cible (réseau vasculaire pathologique, déchirure rétinienne)
Indications :
- Rétinopathie diabétique proliférante (panphotocoagulation)
- Œdème maculaire diabétique focal
- Occlusion veineuse rétinienne
- Déchirures rétiniennes (prévention du décollement)
- Tumeurs rétiniennes bénignes
Modalités : consultation ou bloc, anesthésie locale (collyres ou injection péri-bulbaire)

La photothérapie dynamique (PDT) à la vertéporfine

Principe : injection intraveineuse de vertéporfine (Visudyne) + activation locale par laser à colorant 689 nm
Indications : formes particulières de DMLA exsudative, choriorétinopathie séreuse centrale chronique, vasculopathie choroïdienne polypoïdale
Mode d’action : destruction sélective des vaisseaux pathologiques sans détruire les tissus sains
Place actuelle : indications limitées depuis l’arrivée des injections d’anti-VEGF, mais conserve un rôle dans certaines situations

La lumière intense pulsée (IPL)

Principe : impulsions de lumière polychromatique (500-1200 nm) appliquées sur la peau péri-orbitaire
Mode d’action : liquéfaction des sécrétions des glandes de Meibomius, action anti-inflammatoire et anti-Demodex
Indications : blépharite chronique réfractaire, meibomite, rosacée oculaire, sécheresse oculaire évaporative sévère
Protocole : 3-4 séances espacées de 2-4 semaines, séances de 15-20 minutes, peu invasif
Résultats : amélioration durable chez 60-80 % des patients

Le laser à diode (cyclo-photocoagulation)

Longueur d’onde : infrarouge 810 nm
Mode d’action : destruction partielle du corps ciliaire (qui sécrète l’humeur aqueuse), abaissant ainsi la PIO
Indication : glaucome réfractaire, glaucome néovasculaire, glaucome terminal douloureux
Variantes modernes : MicroPulse® (impulsions sous-thermiques, mieux tolérée), endocyclophotocoagulation

Le cross-linking cornéen (CXL)

Principe : imprégnation de la cornée par de la riboflavine + irradiation par UV-A à 365 nm
Mode d’action : formation de pontages chimiques (cross-links) entre les fibres collagéniques du stroma — renforce la résistance mécanique de la cornée
Indication : kératocône évolutif, ectasies cornéennes post-chirurgie réfractive
Effet : stabilisation dans 90 % des cas, ralentissement ou arrêt de la progression de la maladie
Combinaison : souvent associé aux anneaux intracornéens

Tableau récapitulatif des lasers en ophtalmologie

Laser	Longueur d’onde	Action	Indications principales
Excimer	UV 193 nm	Photoablation	LASIK, PKR, Trans-PKR
Femtoseconde	IR 1030 nm	Photodisruption	Capot LASIK, SMILE, cataracte, anneaux
YAG	IR 1064 nm	Photodisruption	Capsulotomie, iridotomie
SLT	Vert 532 nm Q-switched	Photothermique sélective	Glaucome (1ère intention)
Photocoagulation rétinienne	Vert 532, jaune 577	Photocoagulation thermique	Rétinopathie diabétique, déchirures
PDT vertéporfine	689 nm	Activation photodynamique	Certaines DMLA, CRSC chronique
IPL	500-1200 nm polychromatique	Thermique de surface	Blépharite, rosacée oculaire
Diode	IR 810 nm	Coagulation	Glaucome réfractaire
UV-A CXL	UV 365 nm + riboflavine	Cross-linking collagène	Kératocône évolutif

Vue d’ensemble des lasers utilisés en ophtalmologie

Questions fréquentes

Pourquoi y a-t-il autant de lasers différents en ophtalmologie ?

Parce que l’œil est un organe transparent qui permet de focaliser un faisceau lumineux à n’importe quelle profondeur (cornée, iris, cristallin, rétine, nerf optique). Chaque longueur d’onde a une cible tissulaire privilégiée : l’UV est absorbé en surface (cornée), l’infrarouge pénètre en profondeur, le vert est absorbé par la mélanine et l’hémoglobine de la rétine. La diversité des lasers permet de cibler très précisément chaque tissu sans toucher les autres.

Tous les ophtalmologues utilisent-ils tous les lasers ?

Non. Les lasers excimer, femtoseconde et SLT sont utilisés par les chirurgiens réfractifs et les spécialistes du glaucome. Les lasers de photocoagulation rétinienne sont surtout utilisés par les médecins rétinologues. Le YAG est très répandu en consultation classique. L’IPL est plus récent et adopté par les centres de surface oculaire. Le cross-linking par les spécialistes de la cornée. Chaque sous-spécialité utilise les lasers de son domaine.

Les lasers sont-ils dangereux pour les yeux ?

Utilisés en consultation par un professionnel, les lasers ophtalmologiques sont très sûrs. Chaque longueur d’onde est précisément contrôlée pour ne toucher que la cible visée. Les complications sont rares et généralement mineures (sensation de brûlure transitoire, picot oculaire, pic tensionnel passager). Les risques majeurs sont liés à une mauvaise utilisation (mauvais focus, paramètres inadaptés) — d’où l’importance de l’expérience de l’opérateur.

Les traitements laser sont-ils douloureux ?

La plupart sont indolores grâce à l’anesthésie par collyres. La capsulotomie YAG, l’iridotomie YAG, la SLT et la photocoagulation rétinienne sont en général très bien tolérées en consultation. Le cross-linking et la PDT peuvent provoquer un léger inconfort. Les chirurgies laser sous bloc (LASIK, SMILE, cataracte) bénéficient d’une anesthésie locale plus poussée et sont parfaitement indolores.

Un traitement laser peut-il être répété ?

Oui pour plusieurs d’entre eux. La SLT peut être répétée tous les 1 à 3 ans selon l’efficacité. La capsulotomie YAG ne se reproduit pas, l’effet est définitif. La photocoagulation rétinienne peut être répétée en cas de récidive. Le LASIK peut être retouché (3-5 % des cas) pour ajustement réfractif. Le cross-linking est généralement fait une fois, mais peut être renouvelé en cas de progression.

Les traitements laser sont-ils remboursés ?

Cela dépend. La capsulotomie YAG, l’iridotomie, la SLT pour glaucome, la photocoagulation rétinienne, la PDT sont prises en charge par la Sécurité sociale (acte médical). Le LASIK, la PKR, le SMILE et la chirurgie cataracte femtoseconde (supplément) ne sont pas remboursés et restent à la charge du patient. L’IPL et le cross-linking sont parfois remboursés selon le contexte clinique et la localisation.

Quelle est la durée d’un traitement laser type ?

Capsulotomie YAG : 2-5 minutes. Iridotomie : 5-10 minutes. SLT : 5-10 minutes. Photocoagulation rétinienne : 10-30 minutes selon l’étendue. Cross-linking : 30-40 minutes. PDT : 15-20 minutes. LASIK ou SMILE : 5-15 minutes par œil au bloc. La rapidité d’exécution est une caractéristique remarquable des traitements laser.

Faut-il un accompagnant pour rentrer après un laser en consultation ?

Pour les lasers réalisés sous mydriase (capsulotomie YAG, SLT, photocoagulation, examen rétinien dilaté) : oui, prévoyez un accompagnant ou des transports en commun, car la pupille reste dilatée plusieurs heures (photophobie, vision floue de près). Pour les lasers sans dilatation (iridotomie, IPL) : conduite généralement possible. Pour les chirurgies au bloc (LASIK, SMILE, cataracte) : accompagnant systématiquement.

Conclusion

L’ophtalmologie est la spécialité médicale utilisant le plus grand nombre de lasers différents. Chaque laser a sa longueur d’onde, son mode d’action et ses indications spécifiques : excimer pour la chirurgie réfractive cornéenne, femtoseconde pour les découpes ultra-précises, YAG pour la capsulotomie et l’iridotomie, SLT pour le glaucome, photocoagulation rétinienne pour la rétinopathie diabétique et les déchirures, PDT pour certaines DMLA, IPL pour la blépharite, diode pour les glaucomes réfractaires, cross-linking pour le kératocône. Ces technologies non invasives ou mini-invasives ont profondément transformé l’ophtalmologie au cours des 40 dernières années. Au Centre Iris à Toulon, le Dr Hugo Bourdon utilise les principaux lasers ophtalmologiques pour offrir à chaque patient le traitement le plus adapté à sa pathologie.

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Sources

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).