Implants Add-On (Piggy-Back) : Corriger Après La Cataracte

Introduction

Principes et indications des implants Add-On

Qu’est-ce qu’un implant Add-On ?

Un implant Add-On est un implant intraoculaire secondaire conçu pour être placé dans le sillon ciliaire, en avant de l’implant primaire situé dans le sac capsulaire. Cette configuration « en sandwich » permet d’ajouter une correction optique supplémentaire tout en préservant l’implant initial.

Le terme « Piggy-Back » (littéralement « sur le dos ») illustre parfaitement cette superposition des optiques qui permet d’obtenir la puissance réfractive totale souhaitée.

Principales indications

Les implants Add-On trouvent leur indication dans plusieurs situations cliniques :

Correction des erreurs réfractives résiduelles : Myopie, hypermétropie ou astigmatisme persistant après chirurgie de la cataracte, particulièrement lorsque la correction dépasse les capacités de la chirurgie réfractive cornéenne ou que celle-ci est contre-indiquée.

Ajout de multifocalité : Chez les patients pseudophaques ayant initialement reçu un implant monofocal et souhaitant réduire leur dépendance aux lunettes pour la vision de près, un implant Add-On multifocal peut être proposé.

Correction torique : L’astigmatisme résiduel significatif peut être corrigé par un implant Add-On torique, évitant ainsi une chirurgie cornéenne ou un échange d’implant.

Surprises réfractives : Dans les cas d’erreur de calcul biométrique, de modification de la position de l’implant ou d’évolution réfractive postopératoire inattendue.

Les différentes options disponibles

Sulcoflex (Rayner)

Le Sulcoflex représente la gamme la plus complète et la plus utilisée d’implants Add-On. Développé spécifiquement pour l’implantation dans le sillon ciliaire, il présente plusieurs avantages :

Sa conception à quatre points d’appui assure une stabilité excellente et minimise les risques de décentration. Le matériau hydrophile garantit une biocompatibilité optimale et une réaction inflammatoire minime. La gamme propose des versions sphériques (myopie et hypermétropie), toriques (correction de l’astigmatisme jusqu’à 7 dioptries cylindriques) et multifocales trifocales (vision de loin, intermédiaire et près).

L’épaisseur réduite de l’optique limite les interactions avec les structures intraoculaires adjacentes, notamment l’iris, réduisant ainsi les risques de dispersion pigmentaire ou d’inflammation chronique.

1stQ Add-On

Les implants 1stQ Add-On constituent une alternative de qualité avec des caractéristiques spécifiques. Leur design particulier vise à optimiser la position dans le sillon ciliaire et à minimiser le contact avec l’iris. Ces implants sont disponibles en versions sphérique et torique, offrant une flexibilité dans la correction des défauts réfractifs simples et astigmates.

La plateforme 1stQ bénéficie d’une optique asphérique qui contribue à préserver la qualité optique globale du système, élément crucial lorsque deux optiques sont superposées.

AR40-M

L’implant AR40-M représente une option économiquement accessible tout en maintenant des standards de qualité satisfaisants. Initialement conçu comme implant de chambre postérieure, il peut être utilisé en position de sillon ciliaire avec certaines précautions.

Son principal avantage réside dans son rapport coût-efficacité, le rendant accessible à un plus grand nombre de patients. Cependant, sa conception n’étant pas spécifiquement dédiée à l’implantation Add-On, une attention particulière doit être portée au calcul de puissance (réduction d’environ 0,5 à 1 dioptrie par rapport à la puissance calculée en position capsulaire) et à la surveillance postopératoire.

Technique chirurgicale

Évaluation préopératoire

La réussite d’une implantation Add-On repose sur une évaluation minutieuse comprenant une réfraction subjective stable et reproductible, une biométrie de contrôle pour vérifier la position de l’implant primaire, un examen de la capsule postérieure et de l’intégrité du sac capsulaire, ainsi qu’une évaluation de l’espace disponible dans le sillon ciliaire.

L’examen en lampe à fente permet de s’assurer de l’absence de synéchies iridocapsulaires ou de réaction inflammatoire chronique qui pourrait compromettre le résultat.

Calcul de puissance

Le calcul de la puissance de l’implant Add-On diffère de celui d’un implant primaire. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées, notamment la formule simplifiée basée sur l’erreur réfractive résiduelle au vertex cornéen, ou les calculateurs dédiés fournis par les fabricants qui prennent en compte la position spécifique dans le sillon ciliaire.

Pour les implants toriques, le calcul de l’axe et de la puissance cylindrique nécessite une topographie cornéenne récente et la prise en compte de la cyclotorsion potentielle.

Procédure opératoire

L’intervention se déroule généralement sous anesthésie topique ou locorégionale. Une incision cornéenne de 2,2 à 2,8 mm est réalisée selon le type d’implant. L’implant Add-On est injecté dans la chambre antérieure puis positionné délicatement dans le sillon ciliaire, en veillant à ce que les haptiques se placent en arrière de l’iris et en avant de la capsule antérieure.

Pour les implants toriques, le repérage préopératoire de l’axe est essentiel, et l’alignement final doit être vérifié avec précision. Une manipulation douce est primordiale pour éviter tout traumatisme de l’iris ou du zonule.

Résultats et complications potentielles

Résultats réfractifs

Les études cliniques démontrent d’excellents résultats avec les implants Add-On. La précision réfractive est généralement élevée, avec plus de 80 % des patients atteignant une correction à ±0,50 dioptrie de la cible. La stabilité réfractive à long terme est bonne, avec peu de variations dans le temps. Pour les implants multifocaux, les taux de satisfaction concernant l’indépendance aux lunettes sont comparables à ceux obtenus avec les implants multifocaux primaires.

Complications possibles

Bien que généralement sûre, la procédure comporte certains risques. L’inflammation intraoculaire peut survenir mais reste habituellement contrôlable par traitement anti-inflammatoire topique. La dispersion pigmentaire due au frottement de l’implant sur l’iris postérieur demeure rare avec les implants spécifiquement conçus pour le sillon. L’hypertension intraoculaire peut se manifester en postopératoire immédiat ou tardif et nécessite une surveillance régulière.

Le décentrement ou la rotation de l’implant, particulièrement problématique pour les implants toriques ou multifocaux, peut nécessiter un repositionnement chirurgical. Enfin, dans de rares cas, l’apparition d’œdème maculaire cystoïde ou de décollement de rétine a été rapportée.

Avantages de l’approche Add-On

Réversibilité

L’un des atouts majeurs des implants Add-On réside dans leur réversibilité complète. En cas d’insatisfaction du patient, de complication ou d’évolution réfractive, l’implant additionnel peut être retiré sans difficulté majeure, restaurant la situation optique initiale. Cette caractéristique offre une sécurité appréciable tant pour le chirurgien que pour le patient.

Préservation de l’implant primaire

Contrairement à un échange d’implant qui nécessite l’explantation de l’implant initial avec les risques associés (déchirure capsulaire, hémorragie, décollement de rétine), l’approche Add-On préserve l’intégrité du système optique primaire. Cette conservation est particulièrement pertinente lorsque l’implant initial présente des caractéristiques particulières ou une position optimale.

Flexibilité thérapeutique

La possibilité de combiner différentes corrections (sphère, cylindre, multifocalité) en superposant les optiques offre une flexibilité thérapeutique remarquable. Un patient ayant initialement un implant monofocal peut ainsi bénéficier ultérieurement d’une correction de son astigmatisme et d’un ajout de multifocalité, adaptant progressivement sa correction à ses besoins évolutifs.

Suivi postopératoire et conseils aux patients

Un suivi régulier est essentiel après implantation d’un Add-On. Les premières semaines nécessitent une surveillance rapprochée avec contrôle de la pression intraoculaire, évaluation de la position de l’implant et recherche de signes inflammatoires. Les examens à un mois, trois mois et six mois permettent de vérifier la stabilité réfractive et l’absence de complications tardives.

Le patient doit être informé de la possibilité d’une période d’adaptation neurologique, particulièrement avec les implants multifocaux, et des phénomènes optiques potentiels comme les halos nocturnes.

Conclusion

Les implants Add-On représentent une avancée significative dans l’arsenal thérapeutique de l’ophtalmologiste confronté aux erreurs réfractives résiduelles après chirurgie du cristallin. Que ce soit avec le Sulcoflex pour sa gamme complète et sa conception optimisée, le 1stQ Add-On pour ses performances optiques, ou l’AR40-M pour son accessibilité économique, le chirurgien dispose aujourd’hui de solutions adaptées à chaque situation clinique.

La maîtrise de la technique chirurgicale, la sélection rigoureuse des patients et un calcul précis de la puissance conditionnent le succès de cette approche. La réversibilité de la procédure et la préservation de l’implant primaire constituent des avantages déterminants qui font de l’implantation Add-On une option de choix avant d’envisager des alternatives plus invasives.

Dans un contexte où les attentes des patients en matière de qualité visuelle ne cessent de croître, les implants Piggy-Back offrent une réponse personnalisée et évolutive, contribuant ainsi à optimiser les résultats de la chirurgie du cristallin et la satisfaction des patients.