Greffe de Cornée : Totale ou Lamellaire

La greffe de cornée, ou kératoplastie, permet de restaurer la transparence et la fonction cornéenne lorsque celle-ci est altérée par une maladie, une dystrophie ou un traumatisme. Les techniques ont considérablement évolué ces dernières décennies. Aux greffes transfixiantes, qui remplacent toute l’épaisseur de la cornée, se sont ajoutées des techniques lamellaires plus sélectives : la DALK pour les atteintes antérieures, la DMEK pour les pathologies endothéliales. Des approches innovantes comme la CAIRS sont actuellement en développement.

Anatomie de la cornée : comprendre pour mieux traiter

La cornée est la structure transparente située à la surface de l’œil, assurant environ deux tiers du pouvoir réfractif oculaire. Elle mesure environ 550 microns d’épaisseur au centre et se compose de cinq couches distinctes, chacune ayant un rôle spécifique.

L’épithélium, couche superficielle, assure la protection et se renouvelle en permanence. Le stroma, qui représente 90 % de l’épaisseur cornéenne, est constitué de fibres de collagène organisées de façon extrêmement régulière, garantissant la transparence. L’endothélium, couche la plus profonde, est une monocouche cellulaire irremplaçable qui maintient la déshydratation cornéenne indispensable à la transparence.

Cette architecture stratifiée permet aujourd’hui d’adapter la technique de greffe à la couche pathologique. Si seul l’endothélium est atteint, il devient inutile de remplacer toute la cornée. À l’inverse, certaines pathologies nécessitent effectivement un remplacement complet.

Comprendre cette organisation anatomique est essentiel pour saisir la logique des différentes techniques chirurgicales et leurs indications respectives.

La greffe transfixiante : la technique historique

La kératoplastie transfixiante, également appelée greffe perforante ou PK (penetrating keratoplasty), consiste à remplacer l’intégralité de l’épaisseur cornéenne sur une zone centrale de 7 à 8 mm de diamètre.

Le principe chirurgical repose sur la découpe circulaire de la cornée malade, puis la suture d’un greffon de donneur de même diamètre. Cette suture s’effectue par des points séparés ou un surjet continu, utilisant un fil de nylon extrêmement fin. Les sutures restent en place pendant 12 à 18 mois minimum.

Cette technique a représenté le standard thérapeutique pendant plusieurs décennies. Elle reste indiquée lorsque toutes les couches cornéennes sont altérées : cicatrices profondes post-traumatiques, certaines dystrophies affectant tout le stroma, perforations cornéennes, ou échecs de greffes lamellaires.

Les résultats anatomiques sont généralement satisfaisants, avec des taux de transparence du greffon élevés. Cependant, la technique présente plusieurs limites fonctionnelles. La récupération visuelle est lente, souvent sur plusieurs mois voire un an. L’astigmatisme induit par la suture peut être important et irrégulier, nécessitant une correction optique complexe ou des retouches chirurgicales. Le risque de rejet immunologique concerne toutes les couches greffées, notamment l’endothélium, ce qui impose un traitement immunosuppresseur local prolongé.

La solidité mécanique de la jonction greffon-receveur reste inférieure à celle d’une cornée saine, même après ablation des sutures. Ce facteur doit être pris en compte chez les patients jeunes ou exposés à des traumatismes.

La DMEK : greffe endothéliale isolée

La kératoplastie endothéliale par dissection de la membrane de Descemet, ou DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), représente l’approche la plus sélective pour les pathologies endothéliales pures.

Cette technique révolutionnaire ne remplace que la monocouche endothéliale et la membrane de Descemet, soit environ 15 microns d’épaisseur, laissant intactes toutes les autres structures cornéennes. Les indications principales sont la dystrophie de Fuchs, la décompensation endothéliale post-chirurgicale, et certaines dystrophies endothéliales héréditaires.

Le geste chirurgical s’effectue par voie interne. L’endothélium et la Descemet pathologiques du receveur sont pelés et retirés. Un greffon de donneur, constitué uniquement de la Descemet et de son endothélium, est introduit dans la chambre antérieure par une micro-incision. Ce greffon extrêmement fin est déplié et positionné contre la face postérieure du stroma, puis maintenu en place par une bulle d’air injectée dans la chambre antérieure.

Les avantages de la DMEK sont considérables. La récupération visuelle est remarquablement rapide, souvent en quelques semaines. L’absence de sutures élimine l’astigmatisme induit et les complications liées aux fils. La qualité optique finale est supérieure à celle des autres techniques de greffe, car le stroma du receveur conserve son architecture native. Le risque de rejet, bien qu’existant, est significativement inférieur à celui des greffes transfixiantes.

La technique présente néanmoins des particularités et des contraintes. Le positionnement du greffon nécessite une expertise chirurgicale spécifique. Dans environ 5 à 15 % des cas, un repositionnement du greffon par injection complémentaire d’air est nécessaire dans les jours suivant l’intervention. Le patient doit maintenir une position strictement dorsale pendant plusieurs heures après la chirurgie pour permettre l’adhésion du greffon.

La DMEK impose une sélection rigoureuse des indications. Elle ne peut corriger les opacités stromales ni les irrégularités de surface. Son efficacité repose sur l’intégrité des autres couches cornéennes.

La DALK : greffe lamellaire antérieure profonde

La kératoplastie lamellaire antérieure profonde, ou DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), cible spécifiquement les pathologies du stroma cornéen en préservant la couche endothéliale du receveur.

Cette technique s’adresse aux patients présentant des opacités stromales sans atteinte endothéliale : kératocône, cicatrices superficielles ou moyennes, certaines dystrophies stromales. La préservation de l’endothélium natif présente des avantages décisifs par rapport à la greffe transfixiante.

Le principe chirurgical consiste à dissocier le stroma malade de la membrane de Descemet et de l’endothélium sous-jacent. Cette dissection s’effectue selon différentes techniques, la plus courante étant l’injection de bulles d’air (big bubble technique) qui sépare les couches par clivage. Une fois le stroma retiré, un greffon lamellaire de donneur est suturé sur la membrane de Descemet exposée.

Le principal avantage réside dans la préservation de l’endothélium du receveur. Cette couche cellulaire ne se régénère pas et constitue l’élément le plus vulnérable au rejet immunologique. En conservant l’endothélium natif, le risque de rejet endothélial disparaît pratiquement, améliorant considérablement la survie à long terme du greffon.

La résistance mécanique de la cornée est également supérieure à celle obtenue après greffe transfixiante, car la dissection lamellaire ne franchit pas toute l’épaisseur. Ce critère est particulièrement pertinent chez les patients jeunes ou sportifs.

Les limites de la DALK concernent principalement la complexité technique. La dissection entre stroma et membrane de Descemet exige une expertise chirurgicale importante. Des perforations per-opératoires de la Descemet peuvent survenir, imposant parfois une conversion en greffe transfixiante. La récupération visuelle, bien que meilleure qu’après greffe transfixiante, demeure progressive sur plusieurs mois. Enfin, la technique n’est pas applicable lorsque l’endothélium est pathologique.

Comparaison des techniques : choisir la bonne approche

Le choix entre greffe transfixiante, DALK et DMEK dépend principalement de la topographie de l’atteinte cornéenne. L’évaluation préopératoire précise quelle couche est pathologique et oriente la stratégie thérapeutique.

Pour une atteinte isolée de l’endothélium avec un stroma transparent, la DMEK s’impose comme la technique de référence. Elle offre la meilleure récupération visuelle, le moins de complications et le meilleur pronostic à long terme.

En cas de pathologie stromale avec endothélium sain, la DALK constitue le choix optimal. Elle préserve l’endothélium natif, réduit considérablement le risque de rejet et assure une meilleure résistance mécanique que la greffe transfixiante.

La greffe transfixiante reste indiquée lorsque toutes les couches sont atteintes ou en cas d’échec ou d’impossibilité technique des approches lamellaires. Elle représente également la solution de dernier recours face à certaines situations complexes : perforations, greffes itératives, cornées très irrégulières.

Les résultats visuels varient selon la technique. La DMEK procure généralement les meilleures acuités visuelles finales, souvent supérieures à 8/10. La DALK permet d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants, bien que légèrement inférieurs à la DMEK. La greffe transfixiante, en raison de l’astigmatisme induit et des phénomènes de diffusion optique, aboutit à des acuités plus modestes, souvent entre 5/10 et 7/10.

La durée de vie du greffon diffère également. Les greffes endothéliales (DMEK) et lamellaires antérieures (DALK) bénéficient d’une meilleure survie à long terme grâce à la réduction du risque de rejet. Les greffes transfixiantes présentent un taux d’échec cumulatif plus élevé à 10 ou 20 ans.

La technique CAIRS : innovation en développement à Saint-Michel

Une approche innovante est actuellement en cours d’évaluation clinique : la CAIRS (Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments). Cette technique expérimentale, développée notamment dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital Saint-Michel, explore une voie alternative pour certaines pathologies cornéennes.

Le principe repose sur l’implantation de segments d’anneaux cornéens provenant de donneurs, positionnés dans l’épaisseur stromale selon une technique lamellaire. Contrairement aux techniques de greffe conventionnelles qui remplacent une zone centrale de tissu, la CAIRS vise à renforcer et remodeler la cornée en insérant ces segments en périphérie ou en position paracentrale.

Cette approche pourrait trouver des indications dans certaines formes de kératocône, d’ectasies post-LASIK, ou de déformations cornéennes où un renforcement structural est recherché plutôt qu’un remplacement tissulaire complet.

La CAIRS présenterait plusieurs avantages théoriques. La préservation de la zone optique centrale éviterait les phénomènes de diffusion liés aux interfaces de greffe classiques. L’absence de grande incision centrale maintiendrait la résistance biomécanique globale de la cornée. Le caractère moins invasif pourrait réduire les risques de complications et accélérer la récupération.

Néanmoins, il convient de souligner que cette technique demeure expérimentale. Les données cliniques à long terme ne sont pas encore disponibles. Les indications précises, les taux de succès et les complications potentielles font l’objet d’études en cours. La CAIRS n’est actuellement pas une option de routine mais une piste de recherche prometteuse dans des centres spécialisés.

Les patients intéressés par cette approche doivent comprendre qu’elle s’inscrit dans un cadre de recherche clinique, avec toutes les incertitudes que cela implique. Les techniques conventionnelles restent les références thérapeutiques validées.

Disponibilité des greffons : enjeux et réalités

La réalisation de toute greffe de cornée dépend de la disponibilité de greffons issus de donneurs décédés. En France, l’organisation de la greffe de cornée repose sur un réseau de banques de tissus coordonné par l’Agence de la biomédecine.

Les délais d’attente varient considérablement selon les régions et le type de greffe envisagé. Pour les greffes transfixiantes ou DALK nécessitant un greffon complet, les délais peuvent s’étendre de quelques semaines à plusieurs mois. Pour la DMEK, qui requiert un greffon pré-découpé de qualité optimale, les délais peuvent être plus longs dans certaines zones géographiques.

La qualité du greffon constitue un facteur pronostique majeur. Les banques de tissus évaluent rigoureusement la densité cellulaire endothéliale, la transparence stromale et l’absence de pathologie transmissible avant de valider un greffon. Ces contrôles stricts garantissent la sécurité mais limitent le nombre de cornées disponibles.

Le don de cornée ne nécessite pas le même processus que le don d’organes vitaux. Les prélèvements peuvent s’effectuer jusqu’à 24 heures après le décès, ce qui élargit les possibilités. Cependant, la sensibilisation du public au don de cornée reste insuffisante, créant un décalage entre les besoins et les disponibilités.

Les patients inscrits sur liste d’attente doivent être informés de cette réalité. La planification chirurgicale dépend de facteurs externes et peut être reportée en l’absence de greffon compatible. Cette contrainte impose une certaine flexibilité et une disponibilité de la part du patient.

Suivi postopératoire : un engagement à long terme

Toute greffe de cornée exige un suivi ophtalmologique prolongé et rigoureux. Les premiers mois après l’intervention sont particulièrement critiques pour détecter et traiter précocement d’éventuelles complications.

Le traitement corticoïde local constitue le pilier de la prévention du rejet. La durée et l’intensité de ce traitement varient selon la technique. Après DMEK, le traitement est progressivement diminué sur 6 à 12 mois. Après DALK ou greffe transfixiante, il peut se prolonger plusieurs années, parfois indéfiniment à dose minimale.

Les consultations de surveillance s’espacent progressivement : hebdomadaires le premier mois, mensuelles les premiers trimestres, puis trimestrielles ou semestrielles selon l’évolution. Ces contrôles vérifient la transparence du greffon, l’absence de rejet, la stabilité de la pression intraoculaire et l’évolution réfractive.

Le rejet de greffe représente la complication la plus redoutée. Il peut survenir à tout moment, y compris des années après l’intervention. Les signes d’alerte incluent une baisse brutale de l’acuité visuelle, un œil rouge, une photophobie ou une sensation de brouillard. Tout patient greffé doit être informé de ces symptômes et consulter en urgence en cas d’apparition.

La gestion réfractive après greffe nécessite patience et pragmatisme. L’astigmatisme post-greffe est fréquent, particulièrement après greffe transfixiante ou DALK. La correction optique initiale peut être instable pendant plusieurs mois. Des lentilles rigides sont parfois nécessaires pour optimiser l’acuité visuelle. Certains patients bénéficient secondairement d’une chirurgie réfractive complémentaire une fois la situation stabilisée.

L’observance thérapeutique conditionne directement le pronostic. L’arrêt prématuré du traitement anti-rejet augmente considérablement le risque d’échec du greffon. Le patient doit comprendre qu’une greffe de cornée n’est pas une intervention ponctuelle mais le début d’une prise en charge au long cours.

Complications possibles : information transparente

Comme tout acte chirurgical, la greffe de cornée comporte des risques qu’il convient d’exposer de façon transparente au patient.

Le rejet de greffe constitue le principal risque à long terme. Malgré le traitement immunosuppresseur, le système immunitaire du receveur peut reconnaître le greffon comme étranger et déclencher une réaction de rejet. Le rejet endothélial est le plus grave, pouvant entraîner une opacification irréversible du greffon. Traité précocement, il peut être contrôlé dans environ 70 à 80 % des cas par un renforcement du traitement corticoïde.

L’infection postopératoire, bien que rare grâce aux protocoles antibiotiques, représente une urgence thérapeutique majeure. Une infection du greffon peut détruire rapidement le tissu greffé et compromettre définitivement le pronostic visuel.

L’hypertonie oculaire et le glaucome secondaire surviennent plus fréquemment après greffe de cornée, particulièrement chez les patients traités au long cours par corticoïdes. Une surveillance régulière de la pression intraoculaire est indispensable.

Les complications spécifiques à chaque technique existent également. Après DMEK, le décollement du greffon nécessite parfois un repositionnement chirurgical. Après greffe transfixiante, la rupture de sutures, les abcès de suture ou les néovaisseaux peuvent compliquer l’évolution.

L’échec primaire du greffon, heureusement rare, correspond à une non-reprise de la fonction endothéliale. Cette situation peut nécessiter une nouvelle greffe.

Ces risques ne doivent pas être minimisés mais doivent être replacés dans leur contexte statistique. Les taux de succès des greffes de cornée sont élevés, particulièrement pour les techniques lamellaires récentes. L’information honnête permet au patient de prendre une décision éclairée en pesant les bénéfices attendus face aux risques encourus.

Résultats et qualité de vie : attentes réalistes

Les résultats fonctionnels des greffes de cornée ont considérablement progressé avec l’évolution des techniques. Cependant, les attentes doivent rester réalistes et adaptées à chaque situation.

Après DMEK pour dystrophie de Fuchs, la majorité des patients récupèrent une acuité visuelle de 8/10 ou supérieure, souvent sans correction optique significative. La qualité de vie s’améliore spectaculairement chez des patients auparavant très handicapés par l’œdème cornéen.

Après DALK pour kératocône, les résultats visuels permettent généralement un retour à une vie normale, avec des acuités comprises entre 6/10 et 9/10 selon les cas. La correction optique résiduelle, par lunettes ou lentilles, est habituellement bien tolérée.

Après greffe transfixiante, les résultats sont plus variables. L’acuité visuelle finale dépend de nombreux facteurs : pathologie initiale, astigmatisme résiduel, complications éventuelles. Des acuités de 5/10 à 7/10 constituent des résultats satisfaisants dans ce contexte.

Au-delà des chiffres d’acuité visuelle, la qualité de vie représente le critère le plus pertinent. La possibilité de lire, de conduire, de travailler, de pratiquer des loisirs constitue l’objectif réel de la greffe. Dans cette perspective, les taux de satisfaction des patients greffés sont élevés.

La durée de vie des greffons s’est allongée grâce aux techniques lamellaires et à l’amélioration des traitements immunosuppresseurs. De nombreux greffons fonctionnent encore parfaitement après 10, 15 ou 20 ans. Néanmoins, certains patients nécessitent une ou plusieurs regreffes au cours de leur vie, particulièrement en cas de pathologie évolutive ou de greffes précoces.

À qui s’adresse la greffe de cornée ?

La greffe de cornée s’adresse aux patients présentant une altération de la transparence ou de la régularité cornéenne responsable d’une baisse visuelle significative non corrigible par d’autres moyens.

Les pathologies concernées sont nombreuses. Les dystrophies cornéennes héréditaires, comme la dystrophie de Fuchs ou les dystrophies stromales, évoluent progressivement vers l’opacification. Le kératocône et les ectasies cornéennes déforment la cornée jusqu’à rendre impossible toute correction optique efficace. Les séquelles de kératites infectieuses, d’accidents ou de brûlures peuvent laisser des cicatrices opaques centrales.

Certaines décompensations endothéliales secondaires, après chirurgie de la cataracte compliquée ou traumatisme oculaire, nécessitent également une greffe.

L’indication de greffe se pose lorsque l’impact fonctionnel de la pathologie cornéenne devient incompatible avec les activités du patient et que les alternatives thérapeutiques sont épuisées ou inadaptées. Il ne s’agit jamais d’une décision standardisée mais toujours d’une évaluation personnalisée.

L’âge du patient, son état général, ses attentes et son mode de vie entrent en considération. Un patient jeune et actif peut bénéficier d’une greffe précoce pour préserver son activité professionnelle. Un patient âgé peu gêné par une baisse visuelle modérée peut différer l’intervention.

Les contre-indications relatives concernent les pathologies oculaires associées sévères (glaucome avancé non contrôlé, rétinopathie majeure), les infections oculaires actives, ou certaines pathologies générales compromettant la cicatrisation.

Conclusion clinique

La greffe de cornée a profondément évolué en quelques décennies. Le remplacement systématique de toute l’épaisseur cornéenne a cédé la place à des approches ciblées, respectant les structures saines et ne traitant que les couches pathologiques.

Cette évolution vers des techniques lamellaires sélectives améliore les résultats fonctionnels, réduit les complications et allonge la survie des greffons. La DMEK pour les atteintes endothéliales et la DALK pour les pathologies stromales constituent désormais les techniques de référence dans leurs indications respectives.

La greffe transfixiante conserve sa place dans l’arsenal thérapeutique pour les situations complexes où toutes les couches cornéennes sont altérées. Les techniques innovantes comme la CAIRS ouvrent des perspectives complémentaires pour certaines pathologies spécifiques.

Le choix de la technique repose sur une évaluation rigoureuse de l’atteinte cornéenne, des caractéristiques du patient et de ses attentes. Cette décision ne peut être standardisée et nécessite une expertise ophtalmologique approfondie.

La greffe de cornée ne se limite pas à un geste chirurgical mais engage le patient dans un suivi prolongé et un traitement au long cours. Cette contrainte doit être comprise et acceptée avant toute intervention.

Lorsqu’elle est correctement indiquée et techniquement réussie, la greffe de cornée transforme profondément la qualité de vie de patients parfois sévèrement handicapés visuellement. Elle représente l’une des greffes les plus réussies en médecine, avec des taux de succès élevés et des résultats souvent remarquables.

Le mot de l’expert

La greffe de cornée illustre parfaitement l’évolution de la chirurgie ophtalmologique moderne : d’une approche standardisée vers une médecine personnalisée et précise.

Lorsque je rencontre un patient candidat à une greffe, ma première préoccupation consiste à déterminer exactement quelle couche de sa cornée est pathologique. Cette analyse conditionne toute la stratégie thérapeutique. Greffer plus que nécessaire expose à des complications évitables. Greffer moins que requis aboutit à un échec.

J’accorde une importance particulière à l’information préopératoire. Les patients doivent comprendre que la greffe n’est pas un simple remplacement de pièce, mais une transplantation tissulaire nécessitant une adaptation immunologique et un engagement thérapeutique au long terme. Les résultats visuels, bien que souvent excellents, ne sont jamais garantis avec certitude.

Le développement de techniques comme la CAIRS me passionne car il témoigne de notre recherche constante d’alternatives moins invasives. Cependant, je reste vigilant face à l’enthousiasme parfois excessif pour les innovations. Une technique n’a de valeur que si elle améliore réellement le pronostic à long terme, au-delà de l’attrait de la nouveauté.

Ma responsabilité consiste à proposer la technique la plus adaptée à chaque patient, en fonction de sa pathologie, de son âge, de ses attentes et de sa capacité à respecter le suivi postopératoire. La greffe de cornée demeure un acte majeur qui mérite réflexion, expertise et humilité.