Implant multifocal unilatéral : la stratégie « un œil sur deux »

La pratique classique des implants multifocaux consistait à les poser de manière bilatérale (un dans chaque œil) pour assurer la cohérence binoculaire. Mais une stratégie alternative émerge depuis quelques années : la pose unilatérale d’un implant multifocal — un seul œil reçoit le multifocal, l’autre étant équipé d’un implant monofocal ou EDOF. Cette stratégie « mixte » a plusieurs avantages : tester la tolérance avant pose bilatérale, compromis qualité optique/indépendance aux lunettes, gestion des cataractes asymétriques, ou réponse à des contre-indications partielles. Cet article explique les indications, les modalités et les résultats de l’implant multifocal unilatéral.

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Le multifocal unilatéral en bref

Principe : implant multifocal sur un seul œil (généralement non-dominant), monofocal ou EDOF sur l’autre
Indications principales : cataracte asymétrique, test de tolérance avant pose bilatérale, contre-indication partielle (pathologie maculaire unilatérale), patient à profil mixte
Stratégie typique : monofocal sur l’œil dominant (vision de loin nette, contraste maximum) + multifocal sur l’œil non-dominant (lecture)
Alternative : EDOF sur l’œil dominant + multifocal sur l’œil non-dominant pour étendre encore la vision
Avantages : compromis qualité optique / autonomie aux lunettes, réversibilité (le multifocal peut être remplacé), test de tolérance
Limites : moindre indépendance aux lunettes qu’un multifocal bilatéral, adaptation cérébrale nécessaire
Implants concernés : IC-8 Apthera (sténopéique, toujours unilatéral), tous les multifocaux trifocaux et EDOF

Implants premium

Implant sténopéique IC-8

Monovision

Le mot de l’expert

La pose unilatérale d’un implant multifocal a longtemps été vue comme un « pis-aller » par rapport à la pose bilatérale considérée comme idéale. Aujourd’hui, on assume mieux cette stratégie comme une vraie option à part entière. Le cas typique : un patient a une cataracte mûre à droite et une cataracte débutante à gauche. On opère la droite, on pose un multifocal — si le patient tolère bien (pas de halos invalidants), on en pose un autre à gauche quand l’heure viendra. Si la tolérance est moyenne (halos modérés, baisse de contraste), on opte pour un monofocal ou un EDOF à gauche : on garde la qualité optique pure d’un œil tout en bénéficiant de la lecture facile sur l’autre. C’est un compromis souvent très bien vécu. La stratégie IC-8 sténopéique + monofocal de l’autre côté, c’est encore une autre histoire — l’IC-8 est conçu pour être unilatéral, jamais bilatéral.

Dr Hugo Bourdon

Les indications du multifocal unilatéral

1. Cataracte asymétrique

Situation fréquente : une cataracte plus mûre nécessitant chirurgie immédiate, l’autre encore tolérable
Stratégie : opérer le premier œil avec un implant premium (souvent multifocal ou EDOF), évaluer la tolérance, puis opérer le second œil quelques mois ou années plus tard avec le même implant si tolérance bonne
Avantage : évite de poser un multifocal bilatéral d’emblée si la tolérance est incertaine

2. Test de tolérance avant pose bilatérale

Stratégie : chez un patient dont on n’est pas sûr de la tolérance aux multifocaux (sensibilité particulière, exigences visuelles élevées), poser d’abord le multifocal sur un œil
Évaluation à 1-3 mois : tolérance des halos, contraste, satisfaction subjective
Décision : si bonne tolérance, pose du même implant sur le second œil. Si tolérance moyenne, pose d’un monofocal ou EDOF sur le second œil pour préserver la qualité optique

3. Contre-indications partielles

Pathologie maculaire unilatérale (membrane épimaculaire, DMLA débutante d’un œil) — multifocal contre-indiqué de ce côté, possible de l’autre
Cornée irrégulière unilatérale (post-LASIK décentré, kératocône d’un seul côté) — IC-8 sténopéique de ce côté + monofocal de l’autre
Glaucome avancé unilatéral — monofocal de ce côté + multifocal possible de l’autre

4. Stratégie IC-8 Apthera

L’implant sténopéique IC-8 est conçu pour être unilatéral (jamais bilatéral)
Pose : IC-8 sur l’œil non-dominant (étend la profondeur de champ via effet pinhole)
Autre œil : monofocal optimisé pour la vision de loin emmétrope
Indication : cornées irrégulières, post-LASIK avec aberrations, kératocônes modérés stables

5. Patient à profil mixte

Profession à haute exigence visuelle de loin (chirurgien, conducteur professionnel) + besoin de lecture occasionnelle
Stratégie : monofocal optimisé sur l’œil dominant (qualité de loin maximale, conduite nocturne préservée) + multifocal trifocal ou EDOF sur l’œil non-dominant pour la lecture
Compromis : meilleure qualité optique qu’un multifocal bilatéral, meilleure autonomie aux lunettes qu’un monofocal bilatéral

Bilan multifocal à Toulon

Les combinaisons d’implants les plus utilisées

Œil dominant	Œil non-dominant	Profil patient
Monofocal	Multifocal trifocal	Compromis qualité loin / lecture
Monofocal	EDOF (Vivity, Eyhance)	Compromis qualité loin / vision continue
Monofocal	IC-8 sténopéique	Cornée irrégulière unilatérale
EDOF	Multifocal trifocal	Profil mixte étendu
EDOF	EDOF + mini-myopie	Mini-monovision EDOF
Monofocal + mini-myopie -0,75 D	Monofocal emmétrope	Mini-monovision classique

Principales combinaisons d’implants asymétriques (multifocal unilatéral et stratégies « mixtes »)

Avantages et limites de la stratégie unilatérale

Avantages

Test de tolérance avant engagement bilatéral
Compromis qualité optique / autonomie aux lunettes : un œil garde le maximum de contraste, l’autre apporte la multifocalité
Réversibilité : le multifocal peut être remplacé par un monofocal si intolérance, sans toucher au monofocal bien toléré
Adaptation à des contre-indications unilatérales
Coût intermédiaire : un seul implant premium au lieu de deux

Limites

Indépendance aux lunettes moindre qu’avec un multifocal bilatéral
Adaptation cérébrale nécessaire (le cerveau doit privilégier l’œil le plus net selon la distance)
Halos asymétriques : visibles seulement de l’œil multifocal, parfois plus perceptibles que dans une stratégie bilatérale
Précision réfractive importante : les deux yeux doivent être emmétropes pour permettre la fusion binoculaire

Résultats attendus

Vision de loin : excellente, 9-10/10 binoculaire
Vision intermédiaire : bonne (apportée par l’œil multifocal ou EDOF)
Vision de près : apportée par l’œil multifocal — bonne pour la lecture courante, parfois lunettes de lecture pour le texte très fin
Indépendance aux lunettes : 70-85 % des patients (vs 85-95 % en multifocal bilatéral)
Satisfaction globale : > 85 % en indication bien posée

Questions fréquentes

Le multifocal unilatéral est-il aussi bon que le bilatéral ?

Différent, pas forcément meilleur ou moins bon. Le multifocal bilatéral apporte une indépendance maximale aux lunettes (85-95 %) mais avec des halos diffractifs symétriques et une légère baisse de contraste binoculaire. Le multifocal unilatéral préserve la qualité optique d’un œil tout en apportant la lecture facile — l’indépendance aux lunettes est moindre (70-85 %) mais la qualité optique globale est souvent supérieure. Le choix dépend des priorités du patient.

Quel œil reçoit le multifocal en général ?

L’œil non-dominant en règle générale. Le cerveau s’adapte plus facilement quand l’œil dominant garde sa qualité optique pure (monofocal ou EDOF avec excellent contraste) et que l’œil non-dominant apporte la multifocalité. Cette répartition optimise la vision de loin (œil dominant) tout en préservant la lecture (œil non-dominant). L’œil dominant se détermine par un test simple en consultation.

Si je ne tolère pas le multifocal, peut-on revenir en arrière ?

Oui, c’est même un des intérêts majeurs de la stratégie unilatérale. Si la tolérance est mauvaise (halos invalidants, baisse de contraste significative), le multifocal peut être remplacé par un monofocal ou EDOF — c’est un changement d’implant techniquement faisable dans les premiers mois. L’œil avec le monofocal bien toléré n’est pas touché. C’est nettement plus simple à gérer qu’une intolérance bilatérale qui demanderait deux changements d’implant.

L’IC-8 Apthera doit-il obligatoirement être unilatéral ?

Oui, c’est sa conception même. L’IC-8 sténopéique réduit la quantité de lumière entrant dans l’œil (effet pinhole). Un IC-8 dans chaque œil cumulerait cette baisse de luminosité et serait gênant en luminosité faible. La stratégie validée est toujours IC-8 sur l’œil non-dominant + monofocal sur l’œil dominant — le monofocal compense la luminosité, l’IC-8 apporte la profondeur de champ étendue.

Combien de temps faut-il pour s’adapter ?

1 à 3 mois en moyenne. L’adaptation cérébrale au multifocal unilatéral est plus rapide que pour une monovision classique (pas de différence réfractive entre les deux yeux), mais le cerveau doit apprendre à privilégier l’œil multifocal pour la lecture. Les halos diffractifs de l’œil multifocal sont souvent mieux tolérés en unilatéral qu’en bilatéral car « masqués » partiellement par l’autre œil.

Le coût est-il moitié moins cher qu’un multifocal bilatéral ?

Approximativement, oui. Le supplément implant premium concerne un seul œil au lieu de deux. La fourchette indicative : 800-2000 € de supplément pour un multifocal trifocal sur un œil, contre 1500-4000 € pour un multifocal trifocal bilatéral. La chirurgie de cataracte elle-même reste prise en charge par la Sécurité sociale pour les deux yeux.

Si ma cataracte est asymétrique, dois-je attendre que la seconde soit mûre ?

Pas nécessairement. Vous pouvez opérer le premier œil dès qu’il est gênant, et opérer le second quand sa cataracte évolue. Avantage : tester la tolérance du multifocal sur le premier œil avant la décision d’implant du second. Inconvénient : période de 6 mois à plusieurs années avec une cataracte sur un œil, qui peut gêner la vision binoculaire. Discussion au cas par cas selon l’évolution et le profil.

Peut-on faire une vraie monovision en complément du multifocal unilatéral ?

Oui, c’est une stratégie qui se développe. Par exemple : monofocal emmétrope sur l’œil dominant + multifocal trifocal en cible légèrement myope (-0,50 D) sur l’œil non-dominant. Cela étend encore la plage de vision intermédiaire-près. Ou : EDOF sur l’œil dominant en emmétropie + EDOF en mini-myopie -0,75 sur l’œil non-dominant (= mini-monovision EDOF). Ces stratégies très personnalisées maximisent l’autonomie aux lunettes en minimisant les halos.

Conclusion

La pose d’un implant multifocal unilatéral est une stratégie pertinente dans plusieurs situations : cataracte asymétrique, test de tolérance avant pose bilatérale, contre-indications partielles, stratégie IC-8 Apthera (toujours unilatéral), patient à profil mixte souhaitant un compromis entre qualité optique et autonomie aux lunettes. Les combinaisons les plus utilisées : monofocal + multifocal trifocal, monofocal + EDOF, monofocal + IC-8 sténopéique, EDOF + multifocal. Les résultats montrent une indépendance aux lunettes de 70-85 % (vs 85-95 % en bilatéral), avec une qualité optique préservée sur un œil et une réversibilité avantageuse. C’est une option à part entière, pas un « pis-aller ». Au Centre Iris à Toulon, le Dr Hugo Bourdon évalue chaque profil et propose la stratégie d’implant la plus adaptée, qu’elle soit bilatérale ou asymétrique.

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Sources

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).