Corriger une erreur réfractive après chirurgie de cataracte

👨‍⚕️ Mot de l’expert

En pratique, l’implant secondaire piggyback est ma stratégie de prédilection pour corriger les erreurs réfractives post-cataracte. Les études scientifiques montrent un meilleur profil de sécurité et une meilleure précision réfractive comparé au changement d’implant.

— Dr Hugo Bourdon, Chirurgien Ophtalmologue

🧠 Enjeux de la correction réfractive post-cataracte

Malgré les progrès en biométrie et en planification chirurgicale, une partie des patients présente un résidu amétropique post-opératoire (myopie, hypermétropie, astigmatisme). Cela peut s’expliquer par :

• des erreurs biométriques (longueur axiale, kératométrie),
• des imprécisions dans la puissance de l’implant,
• un astigmatisme cornéen résiduel mal compensé,
• ou des déplacements secondaires de l’IOL.
• une incompréhension initiale sur le résultat visuel attendu par le patient (ex : myopisation d’indice passée inapercue).

Le choix de la stratégie corrective dépend de plusieurs facteurs :

• type d’erreur réfractive (sphérique, astigmatique, mixte),
• amplitude de l’erreur (en dioptries),
• âge de l’implant, intégrité capsulaire, surface endothéliale,
• et attentes visuelles du patient.

🔧 Trois options thérapeutiques

1. Laser excimer (LASIK / PRK / TransPRK)

Indiqué principalement pour les erreurs de faible à modérée amplitude (< ±2 D) en l’absence de contre-indication cornéenne.

Avantages :

• Traitement rapide et ambulatoire
• Très grande précision pour les erreurs faibles
• Correction personnalisée possible (asphéricité, HOA)

Limites :

• Contre-indiqué en cas de cornée fine ou irrégulière
• Risque de sécheresse oculaire ou d’ectasie
• Ne corrige pas les effets optiques liés à l’IOL

2. Échange d’implant intraoculaire (IOL exchange)

Indiqué pour les erreurs importantes (> ±2,5 D), les implants mal centrés ou opacifiés.

Avantages :

• Correction directe du défaut optique
• Possibilité de changer un implant dysfonctionnel

Limites :

• Chirurgie invasive avec risque de déchirure capsulaire
• Risque de perte endothéliale ou de zonulolyse
• Moins prévisible que le piggyback

3. Implant piggyback (implant secondaire dans le sulcus)

Indiqué pour les erreurs sphériques ou astigmatismes modérés à importants, en présence d’un sac capsulaire fibré ou post-YAG.

Avantages :

• Moins invasif que l’échange d’implant
• Très bonne efficacité et prévisibilité
• Compatible avec implants monofocaux, toriques, multifocaux

Limites :

• Risque rare d’opacification interlenticulaire
• Risque de déplacement ou rotation
• Hypermetropisation tardive possible
• L’implant présente souvent un surcoût pouvant être refacturé

📊 Tableau comparatif synthétique

Critère	Laser excimer	Échange d’Implant	Implant piggyback
Invasivité	Faible	Élevée	Modérée
Correction sphérique	±0,5 à 2 D	Large amplitude	Large amplitude
Correction astigmatisme	Personnalisée	Possible avec torique	Possible avec torique
Prévisibilité	Excellente	Moyenne à bonne	Excellente
Besoin de capsule intacte	Non	Oui	Non
Risques principaux	Sécheresse, ectasie	Complications capsulaires	Opacification, déplacement
Reversibilité	Non	Oui (chirurgie lourde)	Oui (facile)
Endothélium à risque	Non	Oui	Oui (modéré)
Délai optimal	≥ 3 mois	1-3 mois	≥ 3 mois

📚 Revue de la littérature

• Férnandez-Buenaga et al., 2013 : meilleure prévisibilité du piggyback vs IOL exchange.
• Abdelghany & Alió, 2014 : profil de sécurité supérieur du piggyback.
• Venter et al., 2014 ; Karjou et al., 2021 : bons résultats avec les implants Sulcoflex.
• Fenzl & Gills, 2000 : complications interlenticulaires historiques (rares aujourd’hui).

🎯 Conclusion

La gestion des erreurs réfractives après chirurgie de la cataracte doit être individualisée. L’implant piggyback représente aujourd’hui l’option la plus sûre, la plus prédictible et la plus adaptable à la pratique clinique moderne. Le laser excimer reste une excellente option pour les erreurs faibles. L’échange d’implant, trop souvent envisagé en première intension reste une procédure à risque plus à risque et qui ne devrait plus être privilégiée.