Cataracte et glaucome : prise en charge combinée

La cataracte et le glaucome sont les deux pathologies oculaires les plus fréquentes après 60 ans. Elles touchent souvent les mêmes patients et il n’est pas rare de devoir gérer les deux simultanément. La bonne nouvelle : la chirurgie moderne permet désormais d’opérer en même temps ces deux pathologies, grâce à des techniques combinées efficaces et bien tolérées. La phacoémulsification (chirurgie cataracte) seule diminue déjà la pression intraoculaire de 2-3 mmHg en moyenne, et peut être associée à un dispositif anti-glaucomateux mini-invasif (MIGS) — iStent, Hydrus, XEN, Preserflo — pour renforcer encore la baisse de PIO sans complication majeure. Cet article fait le point sur l’association cataracte-glaucome, les stratégies thérapeutiques combinées, leurs avantages et leurs résultats.

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Cataracte et glaucome en bref

Association fréquente chez les patients de plus de 60 ans
Phacoémulsification seule abaisse la PIO de 2 à 3 mmHg en moyenne
Bénéfice maximal de la chirurgie cataracte sur le glaucome : en cas d’angle iridocornéen étroit (effet anatomique)
Chirurgies combinées : phaco + iStent / Hydrus / XEN / Preserflo (MIGS) — phaco + trabéculectomie en cas de glaucome avancé
MIGS associé à la phaco : baisse de PIO supplémentaire de 3-5 mmHg, réduction des collyres
Avantages de la combinaison : 1 seule chirurgie, 1 seule convalescence, gain visuel + baisse de PIO
Indication : patient avec cataracte et glaucome modéré à modérément avancé sous traitement maximal ou non équilibré
Suites : similaires à une cataracte standard avec suivi rapproché les premières semaines

L’opération de la cataracte

Le glaucome

iStent et glaucome

Le mot de l’expert

Cataracte et glaucome cohabitent fréquemment chez les mêmes patients après 65 ans. Avant l’arrivée des MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery), il fallait choisir entre opérer la cataracte « seule » et programmer un geste anti-glaucomateux ensuite, ou pratiquer une chirurgie filtrante lourde comme la trabéculectomie. Aujourd’hui, la combinaison phaco + iStent ou Hydrus dans le même temps opératoire fait gagner plusieurs millimètres de PIO et permet souvent de retirer 1 ou 2 collyres en post-opératoire. Pour le patient, c’est l’idéal : on règle deux problèmes en une seule intervention de 15-20 minutes, avec une convalescence à peine plus longue qu’une cataracte standard.

Dr Hugo Bourdon

Pourquoi associer la chirurgie de la cataracte au traitement du glaucome ?

Effet anti-hypertensif de la phacoémulsification seule

Baisse moyenne de la PIO de 2-3 mmHg après chirurgie de cataracte chez les patients porteurs d’un glaucome à angle ouvert
Baisse spectaculaire (5-10 mmHg) chez les patients à angle iridocornéen étroit (l’extraction du cristallin libère mécaniquement l’angle de drainage)
Effet durable dans le temps
Mécanisme : reprofilage de l’angle iridocornéen, amélioration de l’écoulement trabéculaire

Pourquoi ajouter un dispositif anti-glaucomateux ?

Renforcer la baisse de PIO au-delà de l’effet de la phaco seule
Réduire le nombre de collyres nécessaires (souvent passage de 2-3 collyres à 0-1)
Préserver le nerf optique sur le long terme
Améliorer l’observance du patient (moins de collyres à instiller)
Profiter de l’incision déjà réalisée pour la cataracte (pas de chirurgie supplémentaire dédiée)

Les chirurgies combinées disponibles

Phaco + MIGS trabéculaires

iStent inject® W : 2 micro-stents en titane traversant le trabéculum pour shunter directement l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm
Hydrus® microstent : petit dispositif souple en Nitinol placé dans le canal de Schlemm, dilatant et stabilisant le canal
Indications : glaucome à angle ouvert léger à modéré, associé à une cataracte
Baisse de PIO : 3-5 mmHg supplémentaires par rapport à la phaco seule
Profil de sécurité : excellent — pas de bulle de filtration, pas de risque hypotonique

Phaco + MIGS sous-conjonctivaux

XEN® gel stent : petit tube en collagène poreux dérivant l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival
Preserflo® MicroShunt : tube en SIBS implanté chirurgicalement, plus puissant et plus durable
Indications : glaucome à angle ouvert modéré à avancé, alternative à la trabéculectomie
Baisse de PIO : 5-8 mmHg, parfois plus
Suivi spécifique : contrôle de la bulle de filtration, parfois needling postopératoire pour libérer le drainage

Phaco + trabéculectomie ou sclérectomie profonde

Trabéculectomie : chirurgie filtrante classique créant une voie de drainage sous la conjonctive
Sclérectomie profonde non perforante : variante française, plus douce, sans pénétration en chambre antérieure
Indications : glaucome avancé avec déficit du champ visuel important, échec des MIGS
Baisse de PIO : 8-15 mmHg, mais avec un risque accru de complications (hypotonie, bulle de filtration ratée, cataracte induite si non opérée)
Suivi long : ajustements possibles (massage de la bulle, retrait de sutures, needling)

Bilan cataracte-glaucome à Toulon

Tableau comparatif des chirurgies combinées

Technique	Indication	Baisse PIO ajoutée	Profil de sécurité
Phaco seule	Cataracte + glaucome léger	2-3 mmHg	Excellent
Phaco + iStent / Hydrus	Glaucome léger à modéré	+ 3-5 mmHg	Excellent
Phaco + XEN / Preserflo	Glaucome modéré à avancé	+ 5-8 mmHg	Bon (bulle de filtration)
Phaco + sclérectomie profonde	Glaucome avancé	+ 8-12 mmHg	Modéré, suivi rapproché
Phaco + trabéculectomie	Glaucome très avancé	+ 10-15 mmHg	Plus de complications

Stratégies de chirurgie combinée cataracte-glaucome selon la sévérité

Quel patient bénéficie d’une chirurgie combinée ?

Patient avec cataracte symptomatique ET glaucome connu, traité ou non équilibré
Glaucome insuffisamment contrôlé sous traitement maximal (3 collyres ou plus avec PIO restée élevée)
Mauvaise observance des collyres (perte d’efficacité, oublis, intolérance)
Souhait de réduire la charge médicamenteuse
Angle iridocornéen étroit : la phacoémulsification seule peut suffire
Refus ou contre-indication aux collyres (allergie, intolérance)

Suites opératoires

Récupération visuelle similaire à une cataracte standard (vision utilisable dès le lendemain)
Collyres postopératoires : antibiotique + anti-inflammatoire ; les collyres antiglaucomateux sont souvent maintenus initialement et arrêtés progressivement selon l’évolution de la PIO
Suivi rapproché : J1, J7, J30, M3 — vérification de la PIO et adaptation du traitement
Champ visuel et OCT du nerf optique à 3-6 mois post-opératoires pour évaluer la stabilité du glaucome
Reprise des activités : identique à la cataracte standard (voir notre article Convalescence cataracte)

Questions fréquentes

La chirurgie de la cataracte traite-t-elle aussi le glaucome ?

Pas totalement, mais elle a un effet hypotenseur significatif : baisse moyenne de 2-3 mmHg chez les patients à angle ouvert, jusqu’à 5-10 mmHg chez les patients à angle étroit. Cet effet seul ne suffit généralement pas à équilibrer un glaucome modéré à avancé. C’est pourquoi on associe souvent un dispositif anti-glaucomateux (iStent, Hydrus, XEN, Preserflo) lors de la chirurgie.

Mon glaucome est sous contrôle avec 1 collyre : ai-je besoin d’un dispositif anti-glaucome lors de la cataracte ?

Pas obligatoirement. Si votre glaucome est bien équilibré avec 1 seul collyre bien toléré, la chirurgie de cataracte seule suffit souvent — la baisse spontanée de PIO de 2-3 mmHg peut même permettre d’envisager un arrêt du collyre à terme. La décision se prend au cas par cas selon le stade du glaucome, la PIO cible et vos préférences.

Quel est le meilleur MIGS associé à la cataracte ?

Il n’y a pas de « meilleur » dans l’absolu — chaque MIGS a son indication. L’iStent et l’Hydrus conviennent bien aux glaucomes légers à modérés avec angle ouvert (excellent profil de sécurité, baisse modérée de PIO). Le XEN ou Preserflo s’adressent aux glaucomes modérés à avancés nécessitant une baisse plus importante. Le choix se fait en consultation selon votre stade, votre PIO cible et vos préférences.

Vais-je pouvoir arrêter mes collyres après la chirurgie combinée ?

Souvent oui, partiellement. Après phaco + iStent ou Hydrus, environ 60-70 % des patients passent de 2-3 collyres à 0-1 collyre. Après phaco + XEN ou Preserflo, le sevrage complet des collyres est atteint dans 50-60 % des cas. L’arrêt se fait progressivement sur 1 à 3 mois sous contrôle de la PIO.

La chirurgie combinée est-elle plus risquée qu’une cataracte simple ?

Modérément. Les MIGS trabéculaires (iStent, Hydrus) ajoutent peu de risque à la cataracte standard (excellent profil de sécurité). Les MIGS sous-conjonctivaux (XEN, Preserflo) ou la trabéculectomie augmentent le risque de complications (hypotonie transitoire, bulle de filtration, hémorragie modérée), mais restent bien tolérés. Une discussion préopératoire détaillée précise les risques individuels.

Le glaucome est-il guéri après la chirurgie ?

Non. Le glaucome reste une maladie chronique qui nécessite un suivi à vie, même après chirurgie combinée. La chirurgie permet d’abaisser durablement la PIO et de stabiliser le glaucome, mais ne « guérit » pas la dégénérescence nerveuse déjà présente. Un suivi annuel avec champ visuel et OCT du nerf optique reste indispensable.

Faut-il un implant standard ou premium en cas de glaucome associé ?

Cela dépend du stade du glaucome. En cas de glaucome débutant, les implants premium (multifocaux trifocaux, EDOF) restent envisageables. En cas de glaucome avancé avec atteinte du champ visuel, on privilégie les implants monofocaux ou EDOF (préservation du contraste), car les multifocaux peuvent réduire la qualité visuelle perçue chez ces patients.

La chirurgie combinée est-elle remboursée ?

La chirurgie de cataracte est intégralement prise en charge par la Sécurité sociale. Les MIGS trabéculaires (iStent, Hydrus) sont remboursés en France depuis 2018 dans le cadre d’une chirurgie combinée avec la cataracte. Les MIGS sous-conjonctivaux (XEN, Preserflo) et les trabéculectomies sont également remboursés. Le supplément lié à un implant intraoculaire premium reste à la charge du patient.

Conclusion

L’association cataracte + glaucome est fréquente après 60 ans et bénéficie aujourd’hui d’une prise en charge combinée très efficace. La phacoémulsification seule abaisse déjà la PIO de 2-3 mmHg (davantage en cas d’angle étroit). L’association à un dispositif anti-glaucomateux mini-invasif (MIGS) — iStent, Hydrus, XEN, Preserflo — apporte 3 à 8 mmHg supplémentaires et permet souvent de réduire ou arrêter les collyres. Les chirurgies filtrantes plus lourdes (trabéculectomie, sclérectomie profonde) restent indiquées dans les glaucomes avancés. La décision dépend du stade du glaucome, de la PIO cible, de la tolérance aux collyres et des préférences du patient. Au Centre Iris à Toulon, le Dr Hugo Bourdon propose l’ensemble des techniques de chirurgie combinée avec un bilan personnalisé pour chaque patient.

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Sources

Article rédigé et relu par le Dr Hugo Bourdon, chirurgien ophtalmologue à la Clinique Saint-Michel ELSAN et au Centre Iris – Institut Toulonnais d’Ophtalmologie (281 rue Jean Jaurès, Toulon).