Tache de sang dans l’œil : l’hémorragie sous conjonctivale

L’hémorragie sous conjonctivale se manifeste par l’apparition soudaine d’une tache rouge vif dans l’œil, résultant d’une rupture des petits vaisseaux sanguins sous la conjonctive. Bien que son aspect soit souvent impressionnant, elle est dans la majorité des cas bénigne et se résorbe spontanément en quelques jours à deux semaines. Cette pathologie touche environ 2,9% de la population générale chaque année et peut survenir à tout âge, avec une prévalence plus importante chez les personnes de plus de 50 ans et les patients sous anticoagulants.

Le mot de l’expert : “L’hémorragie sous conjonctivale est comme un hématome visible de l’œil : impressionnant mais rarement grave, elle mérite néanmoins une attention particulière pour en identifier la cause.”

Définition

L’hémorragie sous conjonctivale (HSC) correspond à un épanchement de sang entre la conjonctive et la sclère (le blanc de l’œil). Elle survient suite à la rupture de petits vaisseaux sanguins dans cette zone. La conjonctive est une fine membrane transparente qui recouvre la partie blanche de l’œil et la face interne des paupières.

Cette pathologie touche toutes les tranches d’âge, avec une incidence plus élevée chez les personnes âgées et les patients sous traitement anticoagulant. Les études épidémiologiques montrent une prévalence d’environ 2,9% dans la population générale. L’HSC peut être unilatérale (un seul œil) ou plus rarement bilatérale.

Symptômes

L’hémorragie sous conjonctivale se caractérise par des manifestations très spécifiques :

• Une tache rouge vif, bien délimitée sur le blanc de l’œil
• Absence de douleur dans la grande majorité des cas
• Aucune altération de la vision
• Apparition brutale, souvent découverte devant un miroir (ou par un proche)
• Absence de sécrétions ou de larmoiement
• Surface lisse sans relief
• Tache uniforme pouvant s’étendre sur une partie ou la totalité du blanc de l’œil
• Absence de gêne oculaire significative

Causes & Facteurs de risques

Les causes de l’hémorragie sous conjonctivale sont multiples, même si le hasard prédomine !

Causes traumatiques :

• Traumatisme direct de l’œil : impact, corps étranger
• Frottements oculaires vigoureux
• Chirurgie oculaire récente
• Traumatisme crânien

Causes vasculaires :

• Hypertension artérielle : principale cause systémique
• Diabète : fragilité vasculaire accrue
• Artériosclérose : rigidification des vaisseaux

Causes médicamenteuses :

• Anticoagulants (Warfarine, héparines)
• Antiagrégants plaquettaires (Aspirine, Clopidogrel)
• Nouveaux anticoagulants oraux

Causes liées à l’effort :

• Toux violente
• Vomissements
• Efforts de poussée (accouchement, constipation)
• Sport intensif
• Manœuvre de Valsalva

Facteurs favorisants :

• Âge avancé
• Hypertension artérielle mal contrôlée
• Troubles de la coagulation
• Maladies du tissu conjonctif
• Carence en vitamine C

Diagnostic

Le diagnostic de l’hémorragie sous conjonctivale repose principalement sur :

Examen clinique :

• Inspection directe de l’œil
• Caractérisation de l’hémorragie (étendue, localisation)
• Recherche de signes associés
• Examen à la lampe à fente

Examens complémentaires (selon le contexte) :

• Mesure de la tension artérielle
• Bilan de coagulation
• Numération formule sanguine
• Mesure ambulatoire de la pression artérielle
• Glycémie à jeun
• Recherche de facteurs de risque cardiovasculaire

Diagnostics différentiels

Les principales pathologies à distinguer de l’hémorragie sous conjonctivale sont :

• Conjonctivite infectieuse
• Épisclérite
• Sclérite
• Uvéite antérieure
• Kératite
• Tumeur conjonctivale
• Mélanome conjonctival

Conduite à tenir

Face à une hémorragie sous conjonctivale, il convient de :

1. Rassurer le patient sur le caractère généralement bénin
2. Rechercher une cause évidente (traumatisme, effort)
3. Vérifier les traitements en cours
4. Mesurer la tension artérielle
5. Programmer une consultation ophtalmologique si :

• HSC récidivante
• HSC bilatérale
• Présence de symptômes associés
• Patient sous anticoagulants
• Notion de traumatisme

Prévention

La prévention de l’hémorragie sous conjonctivale repose sur plusieurs mesures essentielles :

Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires représente la première ligne de prévention. Il est important de maintenir une tension artérielle équilibrée par un suivi régulier et une observance optimale des traitements antihypertenseurs prescrits.

La gestion des traitements anticoagulants nécessite une surveillance étroite. Les patients sous anticoagulants doivent respecter scrupuleusement les doses prescrites et effectuer régulièrement les contrôles biologiques recommandés.

La protection oculaire lors d’activités à risque permet de prévenir les traumatismes. Le port de lunettes de protection est conseillé pendant les activités sportives ou professionnelles exposant à des risques de projection.

Une hygiène de vie adaptée contribue également à la prévention : limitation des efforts violents, techniques de toux contrôlée, correction de la constipation, hydratation suffisante et alimentation équilibrée riche en vitamine C.

Traitement

Le traitement de l’hémorragie sous conjonctivale varie selon sa cause et sa gravité.

Traitement de l’hémorragie simple

Dans la majorité des cas, aucun traitement spécifique n’est nécessaire. La résorption spontanée survient en 1 à 2 semaines. Les mesures d’accompagnement comprennent :

• La réassurance du patient
• L’éviction des facteurs aggravants
• L’application éventuelle de larmes artificielles en cas de sensation de sécheresse

Traitement des causes sous-jacentes

Le traitement étiologique est fondamental :

• Ajustement des traitements anticoagulants si nécessaire
• Optimisation du traitement antihypertenseur
• Prise en charge des troubles de la coagulation
• Traitement d’une éventuelle infection locale

Cas particuliers

En cas d’hémorragie post-traumatique :

• Bilan ophtalmologique complet
• Recherche de lésions associées
• Surveillance rapprochée
• Traitement spécifique des lésions identifiées

Évolution et pronostic

L’évolution naturelle de l’hémorragie sous conjonctivale est favorable dans la grande majorité des cas. La résorption progressive suit plusieurs phases :

Première phase (1-3 jours) :

• Stabilisation de l’hémorragie
• Aspect rouge vif persistant

Deuxième phase (4-7 jours) :

• Début de la résorption
• Modification progressive de la coloration vers le brun-jaunâtre

Phase finale (7-14 jours) :

• Disparition progressive de la tache
• Retour à une coloration normale de la conjonctive

Le pronostic est excellent pour les hémorragies isolées. Cependant, la récidive est possible, particulièrement chez les patients présentant des facteurs de risque non contrôlés.

Complications

Bien que rares, certaines complications peuvent survenir :

Complications locales :

• Récidives fréquentes : peuvent signaler une pathologie sous-jacente non contrôlée
• Formation de dépôts de fibrine : ralentissement possible de la résorption
• Inflammation conjonctivale secondaire : rare mais possible

Complications systémiques :

• Révélation d’une hypertension artérielle méconnue
• Découverte d’un trouble de la coagulation
• Signal d’alarme pour une pathologie vasculaire sous-jacente

Questions fréquentes

1. Une hémorragie sous conjonctivale peut-elle affecter la vision ?
   Non, l’hémorragie sous conjonctivale n’affecte pas la vision car le sang se trouve sous la conjonctive et non dans les structures impliquées dans la vision. La gêne est uniquement esthétique.
2. Combien de temps dure une hémorragie sous conjonctivale ?
   La résorption complète prend généralement entre 7 et 14 jours, avec un début de modification de la coloration vers le jaune-brun après 4-7 jours.
3. Faut-il consulter en urgence en cas d’hémorragie sous conjonctivale ?
   Une consultation en urgence n’est pas nécessaire sauf en cas de traumatisme, de douleur, de baisse de vision, ou chez les patients sous anticoagulants.
4. Les hémorragies sous conjonctivales peuvent-elles récidiver ?
   Oui, les récidives sont possibles, particulièrement chez les patients présentant des facteurs de risque comme l’hypertension ou un traitement anticoagulant.
5. Y a-t-il des traitements pour accélérer la guérison ?
   Il n’existe pas de traitement permettant d’accélérer significativement la résorption. Le processus est naturel et nécessite du temps.
6. L’hémorragie sous conjonctivale est-elle douloureuse ?
   Non, elle est typiquement indolore. La présence de douleur doit faire rechercher une autre pathologie ou une complication.
7. Peut-on prévenir les hémorragies sous conjonctivales ?
   La prévention passe par le contrôle des facteurs de risque : tension artérielle, surveillance des traitements anticoagulants, protection oculaire lors d’activités à risque.
8. L’hémorragie sous conjonctivale est-elle plus fréquente avec l’âge ?
   Oui, l’incidence augmente avec l’âge en raison de la fragilité vasculaire accrue et de la présence plus fréquente de facteurs de risque.

Sources

1. American Academy of Ophthalmology. “Subconjunctival Hemorrhage – What Is a Subconjunctival Hemorrhage?” 2023.